Acordar duas, três ou mais vezes durante a noite para urinar, esperar até conseguir começar ou sentir que o jacto perdeu força são alterações que muitos homens atribuem à idade. Mas, quando estes sintomas persistem e começam a interferir com o sono, a rotina ou a liberdade no dia-a-dia, podem estar relacionados com a Hiperplasia Benigna da Próstata.
Nas minhas consultas, é comum receber homens que se habituaram a viver com estes sinais durante meses ou anos. O problema é que adaptar a vida aos sintomas não é a solução mais indicada para a sua saúde.
Neste artigo, explico:
- O que é a Hiperplasia Benigna da Próstata;
- Quais são os sintomas mais frequentes;
- Porque pode acordar várias vezes durante a noite para urinar;
- Que tratamentos existem actualmente;
- Em que situações deve procurar um urologista.
Resumo rápido: a Hiperplasia Benigna da Próstata é um aumento benigno da próstata que pode dificultar a passagem da urina. Não é cancro, mas pode afectar significativamente a qualidade de vida. O tratamento depende dos sintomas, do impacto no quotidiano e das características de cada doente, podendo incluir vigilância, medicação ou técnicas minimamente invasivas e cirúrgicas.
A próstata aumentada é sempre um problema?
Nem sempre. Uma próstata aumentada pode não causar qualquer incómodo, enquanto uma próstata de menor volume pode dificultar significativamente a micção.
Isto acontece porque a gravidade da HBP não depende apenas do tamanho da próstata, mas também do local onde o tecido cresce, da compressão exercida sobre a uretra e da capacidade da bexiga para ultrapassar essa resistência.
Durante algum tempo, a bexiga pode compensar a obstrução, contraindo-se com mais força. Quando essa capacidade diminui, surgem ou agravam-se os sintomas urinários.
Na consulta, não avalio apenas o volume da próstata. Procuro perceber:
- Se existe obstrução à passagem da urina;
- Se a bexiga está a esvaziar correctamente;
- Que sintomas o doente apresenta;
- Como esses sintomas afectam a sua vida.
É esta avaliação conjunta — e não apenas o tamanho da próstata — que me permite determinar se a HBP precisa de ser vigiada ou tratada.
Importa também esclarecer: a HBP não se transforma em cancro e não aumenta, por si só, o risco de desenvolver a doença. No entanto, as duas condições podem existir ao mesmo tempo.
Dificuldade em urinar: pode ser sinal de HBP?
Sim. Quando a dificuldade em começar a urinar, o jacto mais fraco e/ou a sensação de esvaziamento incompleto se repetem, podem ser sinais de alerta para HBP.
A doença está instalada quando o doente começa a normalizar sintomas como levantar-se duas ou três vezes por noite para urinar, ou ter que esperar uns segundos até o jacto começar ou mesmo reparar que a força do jacto urinário já não é a mesma de outros tempos. A maior parte dos homens atribui estas alterações à idade e segue com a sua vida.
E, durante algum tempo, resulta, vai-se adaptando, sem dar por isso. O problema é que essa adaptação tem um custo, e nem sempre é visível de imediato.
Muitos dos homens que recebo na consulta convivem com estes sinais há meses (até anos). Habituaram-se.
É o motivo mais comum que traz um homem ao urologista, e é tudo menos raro: por volta dos 60 anos, cerca de metade dos homens já tem sintomas relacionados com a próstata, e a partir daí a percentagem só aumenta com a idade.
Convém dizer isto logo de início, porque tira um peso a muita gente: a HBP não é cancro e não se transforma em cancro. É um crescimento benigno. Pode incomodar, e muito, mas é benigno. (As duas coisas podem coexistir num mesmo homem, o que é diferente de uma causar a outra — daí a importância da avaliação.)
Uma próstata grande é sempre um problema? Nem por isso
Esta é a parte que costuma surpreender. Não é o tamanho da próstata que manda nos sintomas. Há próstatas volumosas que quase não incomodam e há próstatas pequenas que podem ser igualmente obstrutivas.
A explicação está em como e onde a próstata cresce, e não apenas em quanto cresceu. O que conta é a resistência que ela oferece à passagem da urina e, do outro lado, a capacidade da bexiga para vencer essa resistência. Durante anos, a bexiga compensa — contrai-se com mais força e o homem quase não nota. Quando essa compensação se esgota, os sintomas aparecem ou agravam-se, por vezes de forma relativamente súbita.
Por isso, quando avalio um doente, o volume da próstata é apenas um dos dados. Interessa-me perceber se há de facto obstrução, se a bexiga está a esvaziar como deve, que sintomas existem e, talvez o mais importante, de que forma esses sintomas lhe estão a perturbar o dia-a-dia.
Dificuldade a urinar. Pode ser da próstata?
Pode. Sobretudo quando a dificuldade em iniciar a mição, o jacto mais fraco ou a sensação de não esvaziar por completo passam a ser regra e não excepção.
Vale a pena separar dois tipos de queixas, porque contam histórias diferentes.
Umas têm a ver com a saída da urina: jacto fraco, hesitação, jacto que pára e recomeça, esforço para urinar e a tal sensação de esvaziamento incompleto, que fica algo no final da mição, que não saiu.
Outras queixas têm a ver com a forma como a bexiga armazena a urina: urinar muitas vezes de dia e de noite e a necessidade de urinar de forma urgente. Estas últimas queixa surgem, em boa parte, porque a bexiga, continuamente a trabalhar contra uma resistência, fica mais espessa e mais irritável.
Acordar de noite para urinar: até onde é normal?
Uma vez por outra, não é preocupante. Agora, acordar todas as noites para ir à casa de banho já merece ser investigado.
De todos os sintomas urinários, é a nictúria (acordar à noite para urinar) o que mais incomoda e o que mais traz os homens à consulta. É sobretudo a partir de duas idas por noite que a qualidade de vida começa a ressentir-se de forma clara. Uma noite mal dormida traduz-se em cansaço no dia seguinte, irritabilidade, falta de concentração e, nos homens mais velhos, num risco real de quedas quando se levantam às escuras.
Há quem, para se defender, comece a beber menos ao fim do dia e acabe simplesmente desidratado, sem resolver nada.
Claro que nem toda a nictúria vem da próstata. Numa parte muito significativa dos homens com HBP que acordam de noite, o verdadeiro problema é que o corpo produz demasiada urina precisamente durante a noite, chama-se poliúria nocturna e nenhum tratamento dirigido à próstata a resolve sozinho.
Por isso, perante estas queixas, pergunto sempre há quanto tempo duram, como estão a afectar o sono e a rotina, e se o doente já começou a evitar sair ou a planear a vida em função das casas de banho.
E, muitas vezes, o exame que mais me esclarece não é uma ecografia mas um simples diário miccional, o registo que o próprio doente faz em casa, durante uns dias, das horas e das quantidades que urina.
Há outras causas de nictúria a que estou atento: alterações da própria bexiga, apneia do sono, diabetes, problemas cardíacos e certos medicamentos. Daí a avaliação ser individual.
Próstata pequena com problema grande: como é possível?
Há uma ideia igualmente importante acerca do tamanho da próstata: o tamanho da próstata e a gravidade da obstrução podem não estar relacionados. Há uma tendência, próstatas maiores obstruem mais, em média, mas está longe de ser uma relação directa. O tamanho explica só uma parte do problema.
Uma próstata volumosa pode crescer sobretudo "para fora" e comprimir pouco a uretra. E uma próstata pequena pode ter um lobo médio que faz saliência para dentro da bexiga, funcionando como uma válvula que estrangula a saída da urina.
Nas próstatas pequenas pesa também muito a componente "dinâmica" da obstrução,isto é, a tensão do colo da bexiga e do músculo da própria próstata e não apenas a compressão mecânica.
É por isso que, nesses casos, um simples comprimido que relaxa esse músculo (chamado alfabloqueante) pode fazer uma grande diferença.
A urologia confirma isto de forma consistente. Entre os homens com próstata pequena e sintomas, mais ou menos metade tem obstrução a sério; a outra metade tem, na verdade, um problema da bexiga: ou hiperactiva, ou com pouca força para se contrair (hipocontrátil).
As duas situações podem dar sintomas e sinais muito parecidos, o tratamento é muito diferente.
Dou dois exemplos, tirados do tipo de casos que vejo (retratos representativos, não doentes concretos). Na mesma semana, atendi dois homens muito diferentes:
Caso 1: Paciente com quase 70 anos, próstata grande, à volta de 95 mL, jacto fraco, esforço para urinar e a bexiga já a reter urina no fim de cada ida à casa de banho. Ali, o tamanho era o problema, e a solução passava por remover ou enuclear o tecido em excesso.
Caso 2: Paciente na casa dos 50, chegava com queixas iguais ou piores, mas com urgência, jacto fraco, várias idas nocturnas para urinar mas a ecografia mostrava uma próstata de apenas 28 mL, o que qualquer pessoa chamaria "normal". O que causava a obstrução era um lobo médio e um colo apertado, ou seja, tamanho pequeno mas com uma anatomia obstrutiva. Neste, a medicação costuma resolver bem e, quando é preciso ir mais longe, não se trata de ser muito radical em retirar tecido — trata-se de aliviar apenas o local da obstrução.
Que tratamentos existem hoje para a próstata aumentada?
Atualmente, a HBP pode ser tratada de diferentes formas. A escolha depende da gravidade dos sintomas, das características da próstata e do impacto da doença na vida do doente.
Na minha prática clínica, considero três níveis de abordagem:
- Vigilância e ajuste de hábitos, quando os sintomas são ligeiros e não existem sinais de complicação (ex.a forma como se distribuem os líquidos ao longo do dia, o café e o álcool ao fim da tarde, alguns medicamentos);
- Medicação, quando é necessário aliviar os sintomas, facilitar a passagem da urina ou reduzir o volume da próstata (pode ser suficiente durante anos);
- Tratamentos minimamente invasivos ou cirúrgicos, quando os sintomas persistem, a medicação deixa de ser suficiente ou existe risco para a bexiga e para o aparelho urinário.
Esta escolha deve considerar a intensidade dos sintomas, o risco de progressão, a existência de complicações, as características da próstata e as prioridades do doente, tal como recomendam as orientações da Associação Europeia de Urologia.
Que técnicas podem ser usadas para tratar a obstrução?
Quando é necessário intervir, a técnica deve ser escolhida de acordo com as características da próstata, o grau de obstrução e o resultado que se pretende alcançar.
No Instituto da Próstata, recorremos a diferentes técnicas, seleccionadas de forma individualizada:
- Aquablação: utiliza um jacto de água controlado por tecnologia robótica para remover, sem calor, o tecido que está a obstruir a uretra. Estudos com cinco anos de seguimento mostram uma melhoria sustentada dos sintomas e do fluxo urinário, com uma baixa necessidade de repetir o tratamento;
- Laser da próstata: permite remover ou enuclear o tecido prostático e pode ser utilizado em próstatas com diferentes volumes. No caso do HoLEP, estudos de longo prazo mostram resultados funcionais mantidos até dez anos após o tratamento;
- Rezūm: utiliza vapor de água para reduzir o tecido prostático e pode ser considerado em casos seleccionados como uma abordagem menos invasiva. Num ensaio clínico com cinco anos de seguimento, a melhoria dos sintomas manteve-se e a taxa de novo tratamento cirúrgico foi de 4,4%;
- Cirurgia robótica: pode ser considerada em próstatas de grandes dimensões ou com características anatómicas mais complexas.
Conhecer os tratamentos para a HBP
Quando recomendo um tratamento para a HBP?
Nas minhas consultas, antes de recomendar um tratamento para a HBP, avalio os sintomas, os exames, o impacto no quotidiano e aquilo que cada doente pretende preservar na sua vida. Considero também as características da próstata e o equilíbrio entre eficácia, segurança e recuperação.
Quando apresento as opções, explico o que pode esperar de cada técnica: a melhoria provável dos sintomas, o período de recuperação e os possíveis efeitos na continência, na ejaculação e na função sexual.
Um doente bem informado compreende melhor o processo, participa de forma mais consciente na decisão e chega ao tratamento com expectativas realistas — factores que também podem contribuir para uma recuperação mais tranquila.
O objectivo é ajudar o doente a voltar a dormir, a viajar e a viver sem organizar o dia em função de uma casa de banho.
Conheça o corpo clínico do Instituto da Próstata
Tenho sintomas de HBP: quando devo marcar consulta?
Se tem queixas urinárias ou algum dos sintomas abordados ao longo deste artigo, está na altura de procurar uma avaliação urológica.
Na consulta, conseguimos perceber a causa das alterações e avaliar se precisa apenas de vigilância, de medicação ou de outro tratamento.
Quando os sintomas persistem, a avaliação permite esclarecer a sua causa e actuar antes de se tornarem mais limitativos. Marque uma consulta de urologia no Instituto da Próstata para conhecer a abordagem mais adequada ao seu caso.
Marque uma consulta de urologia
Referências:
European Association of Urology. Guidelines on the Management of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms.
Oumedjbeur K, et al. Five-year outcomes of the WATER randomized clinical trial for Aquablation therapy compared with transurethral resection of the prostate.
Bhojani N, et al. Aquablation Therapy in Large Prostates: five-year results of the WATER II trial.
McVary KT, et al. Final five-year outcomes of the multicentre randomized controlled trial of water vapour thermal therapy for benign prostatic hyperplasia.
Elkoushy MA, et al. Reoperation-free probability after holmium laser enucleation of the prostate at ten years
