Tratamento da Hiperplasia Benigna da Próstata

Existem diversas formas de tratamento da HBP. Alguns doentes não necessitam de qualquer tratamento e, mesmo sofrendo desta doença, podem ser vigiados regularmente, sem terapêutica. É o caso dos doentes sem sintomas ou com queixas ligeiras, sem repercussão significativa no seu bem estar e na sua qualidade de vida. Tal não significa que não se possam sugerir medidas para melhorar os sintomas (ver Vigilância). Grande parte dos doentes com HBP necessitam de tratamento com medicamentos, com fármacos. É o caso dos doentes com sintomatologia moderada ou mesmo grave, com repercussão significativa na sua qualidade de vida. Neste caso, existem diversas possibilidades terapêuticas, vários medicamentos, com efeitos diferentes e que devem ser adaptados a cada doente e a cada caso.

Finalmente, alguns doentes com HBP terão de ser operados, ou porque a sintomatologia é muito intensa ou porque existem complicações da doença, sendo necessária uma solução mais rápida e mais eficaz do que a medicação. Nestes casos, existem igualmente diferentes tipos de cirurgia que podem ser mais ou menos adequadas a cada doente e a cada caso. Além da cirurgia, existem diversas outras técnicas (designadas por “minimamente invasivas” e das quais se destaca o laser) que permitem a realização de um tratamento com resultados semelhantes à cirurgia mas sem alguns dos efeitos secundários e dos riscos que a cirurgia acarreta.

Vigilância

Em casos de doentes com HBP sem complicações e sem sintomas ou com sintomas ligeiros, com interferência reduzida na sua qualidade de vida, a abordagem mais indicada poderá ser a vigilância. Vigilância não significa, no entanto, que não possam ser fomentadas e adoptadas medidas que procuram diminuir a sintomatologia e melhorar o bem estar dos doentes. Estas medidas, aliás, deverão ser implementadas em todos os doentes com sintomas, porque ajudarão, em qualquer caso, a melhorar a sintomatologia.

A vigilância está indicada, sobretudo, em doentes jovens, com próstatas de pequeno volume, com sintomas ligeiros e com fluxo urinário quase normal. Nestes casos, a probabilidade de progressão da doença é baixo e esta atitude pode ser a mais adequada. Em qualquer momento, se ocorrer um agravamento dos sintomas, poderá ser instituída uma terapêutica (medicamentosa ou não), para alívio dos mesmos. Assim, poderá ser necessária uma “monitorização” frequente, ou seja, uma vigilância com alguma regularidade, adequada ao despiste precoce de agravamento dos sintomas ou do desenvolvimento das por vezes temíveis complicações da HBP não tratada.

Os doentes deverão ser acompanhados e tranquilizados e algumas medidas simples poderão ser sugeridas e instituídas:

  • Redução da ingestão de líquidos a partir do fim da tarde ou em situações em que se preveja um acesso difícil a casas de banho; há que ter cuidado, no entanto, em evitar a desidratação ou o agravamento de outras doenças para as quais esta redução vespertina de líquidos possa ser prejudicial
  • Evitar passar muito tempo sem urinar, porque tal pode levar a um grande enchimento e distensão da bexiga
  • Esvaziar a bexiga regularmente (de 2/2 ou de 3/3 horas, por exemplo) e não tentar reter a urina; urinar quando se sente a primeira vontade de urinar
  • Evitar permanecer sentado durante longos períodos de tempo
  • Evitar alimentos e bebidas que possam desencadear sintomas irritativos ou que sejam diuréticos, como por exemplo o café e as bebidas alcoólicas. Outros alimentos, como os citrinos (laranja, limão, lima), o ananás, comidas muito condimentadas, sobretudo com picantes, o tomate cru, as azeitonas, os morangos, o chocolate ou os frutos secos sobretudo se com condimentos, podem, em alguns doentes, provocar agravamento dos sintomas, pelo que, nesses doentes, a restrição da sua ingestão poderá contribuir para a melhoria das queixas
  • Efectuar a expressão da uretra (”espremer” a uretra) no final da micção pode ajudar a evitar o gotejo de urina no final da micção
  • Evitar medicamentos que possam contribuir para os sintomas (por exemplo, medicamentos aparentemente não prejudiciais e de uso tão frequente como os descongestionantes nasais podem provocar franco agravamento dos sintomas e mesmo retenção urinária aguda)
  • Os doentes com obstipação (“prisão de ventre”) podem sofrer um agravamento dos sintomas urinários, pelo que a obstipação deverá ser adequadamente tratada

Medicamentos

Existem três grandes grupos de medicamentos que podem ser utilizados no tratamento médico da HBP: os alfa-bloqueantes (tamsulosina, alfuzosina, doxazosina e, mais recentemente, silodosina), os inibidores da 5-alfa redutase (finasteride e dutasteride) e os extratos de plantas – fitoterapia (inúmeras substâncias foram testadas, sendo a mais utilizada a serenoa repens).

Alfa-bloqueantes

Estes medicamentos promovem o relaxamento do músculo liso existente na parte inferior da bexiga (zonas designadas por trígono e colo da bexiga), na próstata e em torno da uretra. Consegue-se, deste modo, uma diminuição da resistência ao fluxo urinário, melhorando este e os sintomas.

Os fármacos mais utilizados actualmente dividem-se em dois tipos, uns mais “uro-selectivos” (isto é, actuando mais especificamente nas zonas atrás referidas), outros menos “uro-selectivos” (ou seja, que actuam também no músculo liso existente noutros locais do organismo, nomeadamente nos vasos sanguíneos). São exemplos de medicamentos do primeiro grupo a tamsulosina e a silodosina e do segundo a alfuzosina, a doxazosina e a terazosina.

A maioria dos doentes melhora com esta terapêutica ao fim de apenas alguns dias.

Esta terapêutica está indicada em próstatas de todas as dimensões e volumes, sendo sobretudo eficaz em próstatas de volumes menores. É geralmente necessária a terapêutica prolongada, contínua com este tipo de medicamentos.

Estes medicamentos não alteram geralmente o volume prostático nem os valores do PSA.

Inibidores da 5-alfa redutase

Estes medicamentos inibem uma enzima que faz a conversão da testosterona (a hormona masculina) num seu derivado (chamado dihidrotestosterona – DHT), no interior da próstata. Este derivado promove o crescimento da próstata, pelo que o bloqueio daquela enzima faz com que ocorra uma diminuição da DHT no interior da próstata, inibindo o crescimento deste órgão e podendo mesmo provocar uma redução do seu volume. Estes medicamentos provocam também uma diminuição do valor do PSA.

Os fármacos deste grupo produzem geralmente melhores resultados em glândulas com mais de 40cc. As melhorias dos sintomas e do fluxo urinário são obtidos após alguns meses de tratamento.

O finasteride e o dutasteride, os fármacos deste grupo, reduzem o risco de retenção urinária aguda e a necessidade de cirurgia, bem como a hematúria (presença de sangue na urina).

As melhorias obtidas, no entanto, conseguem-se à custa de alguns efeitos secundários que, em alguns doentes, podem ser relevantes. Em mais de 10% dos casos, observam-se efeitos secundários importantes, sobretudo em termos sexuais, como a diminuição da líbido (desejo), problemas de erecção (disfunção eréctil), redução da quantidade de esperma e aumento de volume mamário.

Classes de medicamentos mais importantes para o tratamento da HBP

Terapêutica de associação

Em alguns doentes, podem-se associar medicamentos das duas classes anteriormente referidas – é a chamada terapêutica de associação. Com este tipo de orientação, pretende-se obter os efeitos benéficos de ambos os grupos de fármacos. É um tipo de tratamento geralmente reservado para os doentes com sintomas mais graves, numa tentativa de protelar ou evitar a cirurgia, o que nem sempre se consegue. Os dois principais problemas de associar dois fármacos (um de cada grupo), prendem-se com o aumento do risco de efeitos secundários e com o custo do tratamento, que aumenta significativamente.

Fitoterapia

A fitoterapia consiste na utilização de extratos de plantas (sementes, frutos, raízes, etc.). É um tipo de tratamento popular e apelativo, porque existe a convicção generalizada de que estes produtos “mal não fazem” – o que nem sempre é verdade. Se um produto tem efectivamente algum efeito benéfico, tem seguramente – e sempre – algum risco associado de desencadear efeitos secundários.

Os produtos mais utilizados são a Serenoa repens (fruto do Palmeto), casca de Pygeum africanum e as sementes de abóbora (Cucurbita pepo), mas muitos outros são utilizados (raízes de uma planta da África do Sul designada “Star grass”, pólen de centeio, Urtiga, raízes de Echinacea purpurea, etc.

Outros fármacos

Outros medicamentos foram utilizados, em casos particulares, esporádicos e selecionados. É o caso de medicamentos como os do grupo dos anticolinérgicos para redução dos sintomas de armazenamento (como o cloreto de trospium, a solifenacina, a oxibutinina ou a tolterodina).

A desmopressina, um análogo da hormona anti-diurética, pode ser útil em doentes que apresentam uma

Cirurgias

Existem situações que constituem indicação absoluta para cirurgia. Quer isto dizer que os doentes que apresentam uma destas situações clínicas devem obrigatoriamente ser operados, não existindo outra solução para a resolução do seu caso:

  • Retenção urinária aguda recorrente (incapacidade recorrente para urinar, com necessidade de algaliação)
  • Hematúria macroscópica (isto é, presença de sangue visível na urina) recorrente
  • Infecções urinárias de repetição (prostatites, cistites, pielonefrites)
  • Litíase (cálculos/“pedras”) na bexiga
  • Dilatação do aparelho urinário superior com insuficiência renal

Existem outras situações com indicação cirúrgica relativa, o que quer dizer que estes doentes não têm necessariamente de ser operados, mas em que a cirurgia constitui geralmente a melhor opção para a resolução ou melhoria das queixas que estes doentes apresentam:

  • doentes com queixas (LUTS) com interferência na qualidade de vida e que não são ultrapassadas e resolvidas com terapêutica médica 8com medicamentos)
  • na presença de divertículos (espécie de “saculações”) da bexiga, se sintomáticos e/ou volumosos

Cirurgia clássica “aberta”

Nesta cirurgia em que se realiza uma incisão na pele de pequenas dimensões (geralmente 7 a 10 cm), retira-se a parte da próstata que está aumentada e a provocar a obstrução/compressão da uretra, reduzindo o calibre desta e provocando as queixas. Esta técnica está geralmente reservada para próstatas volumosas (volumes superiores a cerca de 70cc), quando existem cálculos volumosos ou divertículos na bexiga ou ainda quando não é possível colocar o doente na posição necessária à cirurgia endoscópica, que é, em princípio, preferível. O limite de volume máximo da próstata que impede a realização de cirurgia endoscópica tem vindo a ser alterado, nomeadamente pela introdução de novas técnicas como o laser.

Cirurgia Endoscópica Clássica: Ressecção Trans-uretral da Próstata (RTU-P)

Esta cirurgia, vulgarmente designada por RTU-P, continua a ser a técnica “Gold-standard”, ou seja, a técnica padrão para a cirurgia da HBP. Tal como na cirurgia aberta, a parte da próstata que está aumentada é removida, mas agora por via endoscópica e em pequenos fragmentos. Um aparelho designado por ressector é introduzido pela uretra. Sob controle visual com sistema de vídeo e com uma pequena ansa eléctrica (um filamento metálico através do qual passa uma corrente especial), pequenos fragmentos da próstata vão sendo seccionados e retirados, ao mesmo tempo que se procede à coagulação dos vasos da próstata, para controlar a hemorragia.

Uma variante desta técnica é a cirurgia de Incisão trans-uretral da próstata (ITU-P ou TUIP, da designação em inglês). Nesta técnica, reservada para próstatas de pequenas dimensões, procede-se a um corte/incisão da próstata, profundo, sem retirar tecido prostático. Trata-se duma técnica mais rápida e com menor risco de complicações, como hemorragia, e com uma menor incidência de ejaculação retrógrada (uma das consequências inevitáveis da maioria das cirurgias prostáticas – ver “Resultados dos tratamentos para a HBP”).

Vaporização Trans-uretral da Próstata (VTU-P)

Trata-se de uma variante da ressecção trans-uretral da próstata, em que, com uma ansa especial, se destrói o tecido prostático que é “vaporizado”, dissecado. É uma técnica que pode ser utilizada em doentes com problemas de coagulação ou a realizar terapêutica anticoagulante.

Ressecção Trans-uretral com corrente bipolar

Outra variante da RTU-P “clássica”, muito semelhante a esta, mas em que se utiliza um tipo de ansa e de corrente eléctrica especial (“bipolar”), que permite realizar uma cirurgia com menor risco de complicações hemorrágicas

Laser da Próstata

As técnicas que utilizam a energia laser constituem uma das grandes inovações recentes para o tratamento da HBP. Existem dois ou três tipos de laser que são utilizados com este fim (no passado foram utilizados outros tipos, mas os resultados não foram tão bons como com as técnicas actuais). Os mais utilizados actualmente são o de KTP (conhecido como “Greenlight”, ou seja, “luz verde”, dada a cor do feixe do laser) e o de Holmium (Holmium:YAG). São técnicas realizadas através da uretra, ou seja, sem qualquer incisão da pele. O laser Greenlight permite fazer uma vaporização fotoselectiva da próstata. O laser de Holmium:YAG permite realizar diferentes variantes técnicas, como a vaporização/ablação por laser e a chamada enucleação da próstata com laser.

A vantagem principal da utilização das fontes de energia laser prende-se com o menor risco de hemorragia. Deste modo, procedimentos que são imprescindíveis após uma cirurgia de ressecção da próstata (como a lavagem contínua da bexiga no pós-operatório) muitas vezes não são necessários após este tipo de intervenção. Deste modo, os riscos e complicações são menores, a retirada da algália, a alta e o regresso do doente a casa são mais rápidos do que com a técnica “clássica”.

Outras técnicas minimamente invasivas

Nos últimos anos, foram descritas e utilizadas diversas técnicas para o tratamento minimamente invasivo da HBP. O objectivo destas novas técnicas seria obter os mesmos (ou melhores) resultados do que com as técnicas utilizadas há mais anos, sem os inconvenientes, riscos e complicações destas, ou seja, apresentarem uma menor morbilidade. No entanto, nenhuma destas técnicas se conseguiu “impor”, por diferentes motivos (nomeadamente menor eficácia do que com outras alternativas de tratamento).

Laser da Próstata

HIFU (High Intensity Focused Ultrasound – Ultrassons Focados de Alta Intensidade)

Esta técnica, designada por HIFU (do inglês High-Intensity Focused Ultrasound), consiste na destruição dos tecidos prostáticos através de ultrassons focados de alta intensidade, por uma sonda rectal especial, com controle por ecografia, em tempo real. Os resultados até agora verificados não parecem ser suficientemente bons para se propor esta técnica, que no entanto se encontra em desenvolvimento.

TUNA (Transurethral Needle Ablation – Ablação Trans-uretral por Agulhas)

Nesta técnica, conhecida como TUNA (de TransUrethral Needle Ablation), aplica-se energia de radiofrequência na próstata, através de agulhas especiais, que são introduzidas no orgão através de um aparelho por sua vez inserido por via trans-uretral. Os resultados obtidos não foram animadores, pelo que não é recomendada neste momento.

TUMT (Transurethral Microwave Thermo-therapy)

Outra variante estudada, também com resultados não muito animadores, a “TUMT” (de TransUrethral Microwave Thermotherapy) utiliza a energia e a tecnologia de micro-ondas para tratar a HBP. Não recomendada no momento actual, à luz dos conhecimentos existentes.

Stents prostáticos (Próteses intra-prostáticas)

Em casos excepcionais, por exemplo em doentes sem condições anestésicas ou cirúrgicas (pela presença de doenças graves ou por realizarem algum tipo de medicação, por exemplo, que possam impedir a realização de um acto cirúrgico), pode ser útil a utilização deste tipo de dispositivos, eventualmente de uma forma transitória. À semelhança dos “stents” coronários (colocados quando existe uma estenose, ou seja, uma redução de calibre das artérias coronárias) ou dos “stents” do uréter (utilizados na presença de obstruçãoo do uréter por cálculos, estenoses ou tumores), podem ser utilizados este tipo de dispositivo. Consistem numa estrutura tubular, oca, que faz com que a uretra que atravessa a próstata mantenha o calibre, sem ser comprimida, facilitando desta forma a micção. São colocados no interior da próstata através da uretra.

Apesar do conceito destes dispositivos ser apelativo, pela facilidade de colocação e por poderem ser utilizados em doentes com mau estado geral, sem condições para outro tipo de tratamentos, apresentam baixas taxas de sucesso a longo prazo e com um risco de complicações não desprezável

Toxina botulínica (“Botox”)

A Toxina botulínica, utilizada em Urologia noutro tipo de patologias (nomeadamente em perturbações da bexiga – ver Incontinência Urinária), além doutras especialidades e com funções estéticas, está a ser estudada no tratamento da HBP, através de injecção intra-prostática. Os resultados preliminares sugerem que, em alguns casos específicos, poderá ser uma alternativa. Em doentes com patologias graves, que contra-indiquem um acto cirúrgico formal ou uma anestesia agressiva, poderá vir a tornar-se uma opção terapêutica.