Incontinência Urinária Masculina

Porque aparece a incontinência urinária nos homens?

Nos homens a incontinência urinária pode dever-se a:

1. Deficiência intrínseca do esfíncter urinário

Pós-operatório

Pós-cirurgia por hiperplasia benigna da próstata
Pós-prostatectomia por tumor da próstata
Pós-radioterapia, braquiterapia, crioterapia por tumor da próstata
Pós-cistoprostatectomia por tumor da bexiga

Pós-traumática

2.Por patologia da bexiga

Bexiga hiperactiva
Capacidade vesical diminuída

3. Fistulas urinárias

De um modo genérico, os homens que tenham uma das seguintes condições, têm maior risco de desenvolver incontinência urinária: idade avançada, sintomas do aparelho urinário inferior (LUTS), infecções, alterações cognitivas ou funcionais, doenças neurológicas ou terem sido submetidos a cirurgia prostática.

Tipos de Incontinência Urinária Masculina

A incontinencia urinária no homem pode ser classificada em:

  1. Dribbling terminal apenas
  2. Incontinência urinária de esforço
  3. Urgeincontinência – sintomas de bexiga hiperactiva
    1. Bexiga hiperactiva idiopática
    2. Obstrução infra-vesical
  4. Incontinência urinária mista
  5. Incontinência urinária por regurgitação

É muito importante perceber qual o tipo de incontinência que afecta cada doente.
O dribbling terminal é uma condição benigna. Geralmente, não é necessário mais estudo ou tratamento. Pode ser resolvido com uma contracção forte dos músculos pélvicos e com a compressão manual da uretra logo após a micção.
No homem, a incontinência urinária de esforço deve-se a deficiência intrínseca do esfíncter.
A incontinência urinária por regurgitação consiste numa perda de urina resultante do excesso de pressão da urina dentro da bexiga resultante de uma obstrução à sua saída, ou seja, a nível prostático ou uretral.

Que sintomas estão associados à incontinência urinária

A incontinência urinária no homem pode estar associada a um conjunto de sintomas, que são chamados de sintomas do aparelho urinário inferior, habitualmente referidos como LUTS, termo proveniente da designação inglesa lower urinary tract symptoms. Estes são inespecíficos, podendo ser causados por múltiplas situações.
Aos 50 anos, cerca de 20% a 30% dos homens têm LUTS, aumentando a sua incidência para os 30% a 55% aos 80 anos.
Os sintomas do aparelho urinário inferior são classificados em sintomas de esvaziamento, também chamados sintomas obstrutivos, e sintomas de armazenamento, também chamados sintomas irritativos.
Os sintomas de esvaziamento (obstrutivos) são a hesitação, ou seja, o atraso no início da micção, particularmente ao acordar, o esforço miccional, a diminuição da força e do calibre do jacto miccional, o prolongamento ou intermitência da micção, a sensação de esvaziamento vesical incompleto, o gotejo terminal e a retenção urinária. A intensidade dos sintomas obstrutivos pode ir desde uma ligeira hesitação ao iniciar a micção matinal, à retenção urinária aguda, que deve ser resolvida com urgência, através de algaliação ou punção suprapúbica.
Os sintomas de enchimento (irritativos) são resultantes de alterações vesicais, quer anatómicas, quer funcionais. Eles são a urgência miccional, a urgeincontinência, a polaquiúria e a noctúria.

Avaliação da Incontinência Urinária Masculina

O estudo da incontinência urinária masculina deve ser criterioso e completo.

Exames para o estudo da incontinência urinária masculina

  • História clínica
  • Diário miccional
  • Exame físico
  • Pad test
  • Urofluxometria
  • Ecografia vesical com medição do resíduo pós-miccional
  • Ecografia prostática transrectal
  • Uretrocistoscopia
  • Estudo urodinâmico

História clínica

Devem ser inquiridos aspectos como o início dos sintomas, a duração dos mesmos, os factores que possam ter contribuído ou causado o problema (cirurgias, medicamentos, outras doenças, etc.), a frequência e quantidade das perdas, os factores associados Às mesmas, etc.

Diário miccional

Consiste no registo, por parte do doente, das horas a que urina voluntariamente e das perdas e respectiva quantidade, bem como de eventuais sintomas associados. O diário miccional permite não só objectivar a “vida” miccional do doente, mas também permite ao doente materializar e compreender melhor as suas queixas, bem como auto-avaliar as melhorias com a terapêutica instituída, melhorando a sua auto-confiança e qualidade de vida.

Exame físico

Para além do exame objectivo geral, deve ser realizado um toque rectal (Figura. ?) em todos os doentes. O toque rectal permite avaliar o tamanho aproximado da próstata, bem como a sua textura, superfície, consistência, regularidade, limites, presença de nódulos, dor à palpação e tónus esfincteriano anal. O toque rectal pode subestimar o volume prostático, particularmente em próstatas volumosas.

A palpação abdominal permite detectar a presença de globo vesical em doentes em retenção urinária ou com grandes resíduos pós-miccionais.
O exame da região genital é também importante, incluíndo a sensibilidade e o reflexo bulbocavernoso.

Pad test

Este teste consiste em fazer esforços standardizados, ou seja, tosse ou esforço abdominal (manobra de Valsalva) com protecção com um penso e posterior pesagem do penso para determinar a quantidade de urina perdida. É um método fácil de quantificar as perdas.

Urofluxometria

A urofluxometria consiste numa micção para um funil acoplado a um aparelho que mede o volume de urina por unidade de tempo. É um exame fácil, rápido e não invasivo, que permite quantificar o fluxo de urina. Os principais parâmetros avaliados são a conformação da curva de fluxo, o fluxo máximo, o fluxo médio e o tempo de duração da micção.

Ecografia vesical com medição do resíduo pós-miccional

A ecografia vesical permite avaliar a espessura e contornos da parede vesical. O aumento da espessura da parede vesical, sugestiva de bexiga de esforço, é um indicador mais sensível para obstrução infravesical do que a urofluxometria. A ecografia vesical permite também diagnosticar divertículos e cálculos vesicais. A avaliação do resíduo pós-miccional é um exame importante. Resíduos pós-miccionais superiores a 200-300 mL podem indicar um grau significativo de disfunção vesical e prever respostas menos satisfatórias à terapêutica.

Ecografia prostática transrectal

A ecografia prostática transrectal é o melhor exame para a avaliação da próstata. Permite avaliar com precisão o volume, a sua conformação, os seus limites e contornos, bem como a presença de nódulos, quistos e calcificações. Permite também avaliar a presença de um eventual lobo médio, que é frequentemente um dos principais responsáveis por obstrução infravesical.
A próstata também pode ser avaliada por ecografia supra-púbica, uma técnica em tudo semelhante à ecografia vesical. Esta permite caracterizar melhor a relação da próstata com o pavimento vesical, nomeadamente a morfologia de um lobo médio.

Uretrocistoscopia

A uretrocistoscopia permite avaliar a aparência do esfíncter, a integridade da uretra, a presença de apertos da uretra, a próstata e a bexiga.
Apesar de geralmente bem tolerado, é um exame invasivo, com um risco de infecção urinária de cerca de 2,4%.

Estudo urodinâmico

O estudo urodinâmico é um estudo funcional do aparelho urinário baixo.
Tem particular importância na determinação da causa da incontinência urinária e na definição do tipo de terapêutica e expectactivas a ter. É um exame demorado (cerca de 30 a 60 minutos) e invasivo, pois é necessário a introdução de uma sonda na bexiga e de uma sonda rectal, com um pequeno balão na sua extremidade. Nos homens, a perfilometria uretral tem particular importância no diagnóstico da deficiência intrínseca do esfíncter.
Este exame consiste nas seguintes avaliações:
Cistometria
Fluxometria
Estudo pressão/fluxo
Perfilometria uretral
Electromiografia (apenas em casos particulares)
Este exame está divido em 3 tempos. O primeiro – cistometria – consiste numa fase de enchimento vesical lento, com soro fisiológico, e a concomitante avaliação das pressões intra-vesical (catéter vesical), intra-abdominal (catéter de balão intra-rectal) e na medição de um eventual fluxo urinário incontinente (urofluxómetro). Durante esta fase é pedido ao doente que avise assim que tiver a primeira sensação de desejo de urinar, quando tem forte vontade de urinar e quando sente que a micção será iminente. É também pedido que tussa e faça esforço abdominal (manobra de Valsalva) periodicamente, de modo a verificar se há perdas urinárias com essas manobras.
O segundo tempo é a fase miccional, altura em que se obtém a fluxometria e o estudo de pressão-fluxo. O primeiro consiste na medição do débito de urina, ou seja, o volume urinado por unidade de tempo (mL/s). O segundo consiste na medição das pressões intra-vesicais (através do catéter vesical) durante a micção, o que permite avaliar a força da contracção do músculo da bexiga e a sua sincronização com o relaxamento do esfíncter urinário.
O terceiro tempo – perfilometria uretral – permite avaliar a pressão de encerramento do esfíncter uretral, através de um transdutor colocado na ponta de um catéter que percorre a uretra à medida que é recolhido.
A análise de todos estes parâmetros permite-nos compreender o comportamentoda bexiga, a relação dos sintomas com as medição encontrdas e o esclarecimento da causa da incontinência urinária e/ou disfunção miccional.

Tratamento da Incontinência Urinária Masculina

Terapêutica Comportamental/alteração de estilo de vida

Consiste no ensino de hábitos quotidianos que visam melhorar a qualidade de vida e o controlo da sintomatologia, nomeadamente na micção em tempos determinados, na regulação da ingestão de líquidos durante o dia, no suster da micção quando uma sensação de urgência surge, na evicção de actividades ou esforços conhecidos como provocadores de perdas, entre outros.

Fisioterapia – Exercícios de Kegel

A fisioterapia pode ter bons resultados, ajudando na recuperação da continência. No entanto, se os resultados não forem satisfatórios passadas 8 a 12 semanas, poderão considerar-se tratamentos interventivos.
Exercícios de Kegel
Estes são exercícios simples, realizados pelo doente sem necessidade de assistência. Consistem em contracções dos músculos do pavimento pélvico com a intenção de evitar uma eventual micção ou dejecção. Estas contracções devem ser fortes e mantidas durante o máximo de tempo possível, com uma breve pausa entre elas. Os exercícios podem ser repetidos em diferentes posições.

Reabilitação Perineal / Reeducação Pélvica

Bio-feedback

Electrostimulação

Medicamentos

Em alguns casos, podem ser utilizados medicamentos semelhantes aos utilizados na incontinência urinária feminina, como os fármacos anticolinérgicos ou os medicamentos que promovem a maior contração dos músculos dos esfincteres urinários, como o midodrine.

Cirurgia

Injectáveis

Bulking agents<s/trong>

Este procedimento para a correcção da incontinência urinária consiste na injecção intra-uretral de uma substância que vai aumentar o volume da mucosa uretral e melhorar, portanto, a coaptação da mesma. Parece melhorar também a função do esfíncter urinário.
Está, geralmente, reservado para incontinências urinárias de esforço ligeiras, por deficiência intrínseca do esfíncter urinário, na maior parte dos casos após cirurgia prostática. Tem uma taxa de sucesso de cerca de 50% e tem tendência a diminuir com o tempo.
O procedimento é realizado no bloco operatório e pode ser efectuado sob anestesia loco-regional (raquianestesia) ou anestesia geral.
Este tratamento endoscópico é simples, pouco invasivo, com baixo risco de complicações e pode ser repetido conforme a necessidade. É, portanto, uma opção válida em casos seleccionados.

Microbalões

Com vista a evitar a reabsorção e migração do material injectável dos bulking agents, foram desenvolvidos balōes implantáveis por via endoscópica. O balão é constituído por um elastómero de silicone, que é cheio com um hidrogel de pontes cruzadas. Este tratamento é ainda experimental.

Fitas sub-uretrais (“slings”)

Nas incontinências urinárias de esforço por deficiência intrínseca do esfíncter ligeiras a moderadas pode ser colocada uma fita sub-uretral.
É uma técnica pouco invasiva, geralmente efectuada sob anestesia geral, com uma taxa de sucesso superior a 58%.
A função da fita é reposicionar a uretra e o bulbo, devolvendo a normal dinâmica do complexo esfincteriamo.

Colocação de esfíncter artificial

O esfíncter urinário artificial é o tratamento de eleição para a incontinência urinária de esforço moderada a grave causada por deficiência do esfíncter urinário ou mesmo por ausência de esfíncter. É uma opção que deve ser ponderada após cerca de 6 meses a 1 ano de medidas conservadoras.
É um dispositivo que apresenta uma banda (cuff) insuflável que é colocada em redor da uretra e que a comprime. A micção acontece quando se activa uma bomba que é colocada no tecido celular sub-cutâneo, e que esvazia a água que se encontra dentro da banda para um pequeno balão.
A taxa de sucesso desta técnica, definida como uso de 0 ou apenas 1 penso por dia, é de 59% a 90%.
A colocação do esfíncter depende da capacidade do doente de o activar manualmente.
O esfíncter artificial não é recomendado em doentes submetidos previamente a radioterapia, doentes com alterações cognitivas ou motoras que impeçam a correcta manipulação do mesmo, hiperactividade do detrusor refractária, neoplasia vesical recurrente, refluxo vesico-ureteralou doença litiásica grave ou divertículos vesicais. O doente deve estar bem informado e motivado. Deve ter a consciência de que podem ocorrer complicações, entre as quais falência mecânica do esfíncter, e que podem ser necessárias revisões.
As complicações possíveis são perfurações da bexiga ou da uretra, hematomas, retenção urinária, infecção (1% a 3%), rejeição, erosão da banda (7% a 29%) e falência mecânica do dispositivo. A taxa de revisão é de 8% a 50%.