Incontinência Urinária Feminina

A incontinência urinária define-se como qualquer perda involuntária de urina pela uretra e é muito frequente na população, particularmente no sexo feminino. É uma condição benigna e sem gravidade. No entanto, pode diminuir muito significativamente a qualidade de vida.
Se definirmos incontinência urinária como pelo menos um episódio de perda de urina nos últimos 12 meses, ela ocorre em 5-69% das mulheres e 1-39% dos homens. É cerca de duas vez mais frequente no sexo feminino. Estima-se que cerca de 200 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de incontinência urinária. Nos EUA, estima-se que os custos directa e indirectamente associados à incontinência urinária sejam de 16,3 mil milhões de dólares por ano, o que dá uma ideia da dimensão sócio-económica desta patologia.
A doente incontinente vive a maior parte do tempo embaraçada, envergonhada e com medo de ter perdas de urina e que estas sejam notadas por outros. Podem até evitar sair de casa ou realizar actividades que podem desencadear as perdas. É frequente evitarem falar com a família e amigos sobre o problema e até podem esconder o problema do seu médico.
É, por isso, importante que se saiba que há tratamento ou mesmo solução para este problema.

Porque aparece a Incontinência Urinária?

A gravidez e o parto por via vaginal são factores de risco significativos, mas o seu impacto na incidência desta doença diminui com o avançar da idade.
A obesidade é um factor importante, que potencia e perpetua a incontinência urinária, pelo aumento da pressão intra-abdominal e consequente aumento da pressão a que as estruturas responsáveis pela continência estão submetidas.
O défice de estrogénios, presente na mulher após a menopausa (climatério), causa alterações estruturais no pavimento pélvico e na mucosa urogenital, que se pensa poderem estarem associadas ao desenvolvimento e agravamento da incontinência urinária. No entanto, a menopausa, só por si, não parece ser um factor de risco para a incontinência urinária. A terapêutica hormonal de substituição aumenta o risco de incontinência urinária de esforço.
A diabetes mellitus é um conhecido factor de risco.
É ainda incerto se a histerectomia (remoção cirúrgica do útero) é um factor de risco, dado que os estudos existentes apresentam dados contraditórios.
Estudos realizados com gémeos, apontam para um componente genético substancial, em particular para a incontinência urinária de esforço.
A perda de capacidades cognitivas e a demência não são factores de risco, mas agravam o impacto que a mesma possa ter.
O tabaco, a dieta, a depressão, as infecções urinárias e o exercício físico não são factores de risco.

Tipos de Incontinência

A incontinência urinária pode ser classificada em 4 tipos:

  1. Incontinência de Esforço
  2. Incontinência por imperiosidade
  3. Incontinência Mista
  4. Incontinência por Regurgitação

Na mulher existem essencialmente dois tipos de incontinência urinária, que podem ocorrer isoladamente ou estar presentes em simultâneo: a incontinência urinária de esforço e a incontinência urinária por imperiosidade (ou urge-incontinência). Se a doente apresenta ambos os tipos, estamos na presença de uma incontinência urinária mista.
É muito importante perceber qual o tipo de incontinência que afecta cada doente. Se ela fôr mista, importa definir com clareza a importância relativa dos dois componentes.

Diferenças nas perdas de urina

IU Esforço
Com tosse, espirro, esforços, ao levantar de uma cadeira, ao levantar pesos.
Incontinência por imperiosidade
Vontade súbita de urinar, não havendo tempo de para chegar ao WC.

Mecanismo de Incontinência

IU Esforço
Insuficiência do esfíncter urinário ou hipermobilidade da uretra.

Incontinência por imperiosidade
Contracções involuntárias da bexiga.

Existe um terceiro tipo de perdas urinárias, chamada incontinência urinária por regurgitação. Esta consiste numa perda de urina resultante do excesso de pressão da urina dentro da bexiga resultante de uma obstrução à sua saída, ou seja, a nível infra-vesical. É mais frequente nos homens, devido a obstrução causada por patologia prostática.

A incontinência urinária de esforço classifica-se quanto à sua gravidade em:

IUE grau I

Perda para grandes esforços
Pressão de perda > 100 cm H2O

IUE grau II

Perda para esforços moderados
Pressão de perda: 60 a 100 cm H2O

IUE grau III

Perda para esforços mínimos ou em repouso.
Pressão de perda < 60 cm H2O
Insuficiência intrínseca do esfíncter urinário

A incontinência urinária de esforço pode ser devida a hipermobilidade da uretra, a causa mais frequente, ou a deficiência intrínseca do esfíncter urinário.
A deficiência intrínseca do esfíncter tem uma etiologia multifactorial. Estes factores contribuem para uma diminuição da força de encerramento da parede e mucosa da uretra. Estes são a desvascularização, a desenervação e os traumatismos provocados por cirurgias prévias, doenças neurológicas, radioterapia prévia, parto, doenças do tecido conjuntivo, traumatismo de algaliação, défice hormonal após a menopausa. Na figura (?) podemos ver como a ruptura de uma das estruturas de suporte da uretra provoca impede o encerramento da mesma.
A deficiência intrínseca do esfíncter distingue-se da hipermobilidade uretral pela história de incontinência em ortostatismo, enurese (perdas urinárias nocturnas) e perdas insensíveis. Objectivamente, as doentes com hipermobilidade apresentam Q-tip test > 30º, o que não se verifica nas doentes com deficiência do esfíncter. Em caso de dúvida, um estudo urodinâmico revelará nos doentes com deficiência do esfíncter, um Valsalva leak point pressure < 60 cmH2O e uma pressão de encerramento uretral < 20 cmH2O.
A Incontinência por Imperiosidade (ou urgeincontinência) tem na maioria dos casos uma causa desconhecida. Está frequentemente associada a doenças do foro neurológico, sendo que neste caso faz parte um problema complexo, que se designa de bexiga neurogénica. Outras causas podem ser outras patologias do pavimento pélvico, tumores da bexiga, obstrução infra-vesical, cistite intersticial, infecção urinária, entre outras.

Sintomas e problemas associados à Incontinência Urinária
LUTS (“Sintomas do Aparelho Urinário Inferior”)

As doenças do aparelho urinário inferior manifestam-se através de um conjunto de sintomas, que são chamados de sintomas do aparelho urinário inferior, habitualmente referidos como LUTS, termo proveniente da designação inglesa lower urinary tract symptoms. Os sintomas do aparelho urinário inferior são inespecíficos, podendo ser causados por múltiplas patologias.
Os sintomas do aparelho urinário inferior são classificados em sintomas de esvaziamento, anteriormente designados por sintomas obstrutivos, sintomas de armazenamento, anteriormente chamados sintomas irritativos e sintomas pós-miccionais.
É difícil para o médico aperceber-se da gravidade e impacto dos LUTS na qualidade de vida do seu doente. Isto deve-se ao facto dos LUTS serem diversos, de difícil quantificação, inespecíficos e de difícil compreensão pelo próprio doente, que tem grande dificuldade em explicar aquilo que sente. É por isso que foram criados questionários, validados internacionalmente.

Prolapsos urogenitais

Os prolapsos urogenitais estão frequentemente associados à incontinência urinária. Cerca de 48% das mulheres têm algum grau de prolapso urogenital (na classificação clássica, prolpasos de grau I – II, que não descem abaixo do hímen), mas apenas 2% têm prolapsos maiores (grau III – IV, descem abaixo do hímen – na classificação clássica).
As doenças do pavimento pélvico, quando concomitantes, devem ser estudadas em conjunto e o tratamento deve, sempre que possível e indicado, ser simultâneo. Por exemplo, a correcção cirúrgica isolada de um prolapso urogenital pode desmascarar uma incontinência, que deve, sempre que possível, corrigida no mesmo tempo operatório.
Para saber mais consulte a secção sobre Prolapsos Urogenitais na Mulher.
Exames para avaliar a Incontinência, determinar o seu tipo e definir o melhor tratamento

História Clínica e Exame Objetivo.

A avaliação clínica da incontinência urinária começa com uma história clínica, focada particularmente em questões urológicas, ginecológicas e obstétricas. Serão necessários uma observação clínica geral e um exame ginecológico.
Em casos não complicados não é necessário mais exames. Esses exames são necessários nas seguintes situações:

  • Se a avaliação inicial não levou a um diagnóstico definitivo.
  • Se há discrepância entre a sintomatologia e a observação clínica.
  • Se há alterações na análise da urina
  • Se existirem situações associadas, nomeadamente:
  • História de radioterapia pélvica
  • Doença neurológica
  • Resíduo pós-miccional alterado
  • Cirurgia prévia para tratamento da incontinência
  • Suspeita de fistula vesico-vaginal ou uretro-vaginal
  • Infecções urinárias de repetição

Tratamentos da Incontinência Urinária

Terapêutica Comportamental/alteração de estilo de vida

Consiste no ensino de hábitos quotidianos que visam melhorar a qualidade de vida e o controlo da sintomatologia, nomeadamente na micção em tempos determinados, na regulação da ingestão de líquidos durante o dia, no suster da micção e o cruzar das pernas quando uma sensação de urgência surge, na evicção de actividades ou esforços conhecidos como provocadores de perdas, entre outros.
Nos casos de urgeincontinência, o objectivo é separar a sensação de necessidade de urinar da micção em si, permitindo à mulher restabelecer o controlo voluntário sobre a sua bexiga.

Fisioterapia, exercícios de Kegel e cones vaginais

A fisioterapia tem bons resultados e é o tratamento de primeira linha em casos de incontinência urinária de esforço ligeira.
Exercícios de Kegel
Os exercícios de Kegel são exercícios simples, realizados pelo doente sem necessidade de assistência. Consistem em contracções dos músculos do pavimento pélvico com a intenção de evitar uma eventual micção ou dejecção. Estas contracções devem ser fortes e mantidas durante o máximo de tempo possível, com uma breve pausa entre elas. Apesar do pavimento pélvico funcionar como um todo, é importante tentar individualizar os exercícios para cada um dos seus três orifícios (uretra, vagina e ânus). Os exercícios devem ser repetidos em diferentes posições.
Cones vaginais
O princípio para o uso de cones vaginais é o mesmo do uso de halteres para a musculação convencional. Pretende-se uma sobrecarga muscular e a sua consequente tonificação e hipertrofia. No pavimento pélvico usam-se pequenos cones vaginais de chumbo revestidos a plástico, aproximadamente do tamanho de um tampão vaginal, com diferentes pesos (10g a 100g). O objectivo é contrair os músculos de forma a reter o cone, evitando a sua exteriorização.

Reabilitação Perineal / Reeducação Pélvica

Consiste num programa de exercícios complementado com a utilização de dispositivos especificamente concebidos para o reforço e reabilitação dos músculos do pavimento pélvico. Pretende-se assim a optimização desta unidade estrutural dinâmica, no sentido de melhorar o suporte das estruturas pélvicas, nomeadamente da bexiga e da uretra, bem como melhorar a urodinâmica do doente.

Bio-feedback

Com a técnica e equipamento de bio-feedback pretende-se ensinar e demonstrar a utilização da contracção dos grupos musculares correctos e ideais para o controle e melhoria das quexas de incontinência urinária. Trata-se de um programa com exercícios e equipamento relativamente simples, mas em que a qualidade dos técnicos que a executam é fundamental para se poderem obter os resultados desejados. Com o recurso a técnicas visualmente apelativas, as doente “aprendem” a contrair os músculos correctos para tentar evitar ou reduzir as perdas de urina.

Electrostimulação

A electro-estimulação tem o mesmo objectivo que os exercicios descritos anteriormente. Visam, portanto, promover o fortalecimento da musculatura do pavimento pélvico através de contracções induzidas electricamente através de eléctrodos colocados na pele perineal.

Medicamentos

Existem diversos fármacos ao dispor para o tratamento da incontinência urinária por imperiosidade, ou urgeincontinência. Infelizmente, não existe actualmente nenhum fármaco verdadeiramente eficaz para o tratamento da incontinência urinária de esforço.

Medicamentos Anticolinérgicos

Para a urgeincontinência utiliza-se fármacos da classe dos anticolinérgicos. Estes medicamentos são eficazes, apesar de provocarem frequentemente efeitos secundários incómodos e que podem levar ao abandono da terapêutica por parte do doente. Nenhum deles está particularmente indicado como primeira linha. No entanto, eles apresentam efeitos secundários diferentes, o que pode condicionar a sua escolha.
Assim, a escolha do tratamento deve ser individualizada, consoante as co-morbilidades, medicação e perfis farmacológicos de cada doente.

Fármacos Anticolinérgicos

  • Darifenacina
  • Fesoterodina
  • Oxibutinina
  • Propiverina
  • Solifenacina
  • Tolterodina
  • Trospium

Desmopressina

A desmopressina (hormona anti-diurética) é um medicamento utilizado em alguns casos de incontinência urinária nocturna. Tem como efeito a diminuição da produção de urina, permitindo controlar a produção da mesma durante a noite. É geralmente bem tolerada e eficaz na redução das perdas urinárias durante a noite, reduzindo o número de micções nocturnas e aumentando as horas de sono não interrompido. Melhora também comprovadamente a qualidade de vida. A sua utilização deve, no entanto, ser cuidadosa e sob monitorização médica, já que existe o risco de cerca de 7,6% de um efeito acessório clinicamente significativo – a hiponatrémia. Este risco aumenta com a idade, doença cardíaca e com volumes urinários durante as 24h elevados. Esta pode levar sintomas que podem ir de simples cefaleias ligeiras, perda de apetite, náuseas e vómitos, até perda de consciência, convulsões ou a morte.

Duloxetina

Existe um medicamento usado no tratamento da incontinência urinária de esforço, a duloxetina. Este aumenta a força de contracção do esfíncter urinário em repouso, isto é, o tónus das suas fibras lisas e estriadas. Tem, no entanto, uma eficácia reduzida, sendo raramente utilizado

Cirurgia
Fitas sub-uretrais (“slings”)

As fitas (ou slings) sub-uretrais estão indicadas em doentes com incontinência urinária de esforço devido a hipermobilidade uretral ou deficiência intrínseca do esfíncter.
É uma técnica cirúrgica rápida, segura e pouco invasiva, geralmente realizada sob raquianestesia ou anestesia geral. Consiste numa pequena incisão na parede anterior da vagina e a na passagem de uma agulha, bilateralmente, até à prega inguinal, onde se fazem duas pequeníssimas incisões para fazer passar a fita. As fitas utilizadas actualmente são constituídas de material sintético. Geralmente, o doente pode ser desalgaliado e ter alta no dia seguinte à cirurgia.
A função da fita não é fazer uma compressão da uretra, mas sim devolver uma estrutura de sustentação à uretra, o que, em condições normais é assegurado pelo ligamento pubo-uretral.
Factores que podem diminuir a taxa de sucesso desta técnica são a obesidade, patologia pulmonar crónica, a coexistência de urgeincontinência significativa e doentes que façam esforços intensos e frequentes.
Os slings podem ser usados em qualquer idade. Apesar do risco de retenção urinária pós-operatória ser baixo, o doente ou o cuidador devem ser capazes de cateterização uretral intermitente, se necessário.
Se co-existir um prolapso urogenital, este deve ser, se possível, corrigido no mesmo tempo operatório.
A taxa de cura objectiva deste procedimento é de 85,3%. A taxa de cura subjectiva é de 82,4%.
A complicação mais frequente é o insucesso do procedimento na cura da incontinência, o que acontece em cerca de 15% dos casos. No entanto, muitos casos de falência são devidos a hiperactividade do detrusor. Esta deve ser avaliada como uma incontinência urinária de novo. Deve ser feita uma reavaliação completa, um estudo urodinâmico e uma cistoscopia. É possível repetir o procedimento, mas com uma taxa de sucesso inferior.
Outra complicação possível é a disfunção miccional, ou mesmo retenção urinária, que pode ocorrer em 3% dos casos. Esta pode ser resolvida com cateterização uretral intermitente.
A perfuração da bexiga é uma complicação rara.
Dor inguinal é rara e passageira e está geralmente associada ao posicionamento durante a cirurgia.
Urgeincontinência de novo pode ocorrer em cerca de 5% dos casos. Nos casos graves, a solução pode ser remover cirurgicamente a fita.
Outra complicação possível é a erosão da fita para o interior da uretra, da bexiga, ou da vagina. Ocorre em cerca de 2% dos casos. Pode dever-se a excesso de tensão da fita.

Injectáveis
Substâncias injectáveis (“Bulking agents”)

Este procedimento para a correção da incontinência urinária consiste na injecção intra-uretral de uma substância que vai aumentar o volume da mucosa uretral e melhorar, portanto, a coaptação da mesma. Parece melhorar também a função do esfíncter urinário.
Está, geralmente, reservado para incontinências urinárias de esforço ligeiras, por deficiência intrínseca do esfíncter urinário. Nos casos de hipermobilidade uretral concomitante, pode ser usado como tratamento complementar de uma cirurgia convencional. Não deve ser aplicado em doentes com hiperactividade do detrusor ou obstrução infra-vesical.
O procedimento é realizado no bloco operatório e pode ser efectuado sob anestesia loco-regional (raquianestesia) ou anestesia geral.
A eficácia desta técnica é inferior às fitas sub-uretrais e tem tendência a diminuir com o tempo. Podem ser atingidas taxas de sucesso de 75%. No entanto, aos 5 anos, apenas 30-40% dos doentes se mantém secos.
Este tratamento endoscópico é simples, pouco invasivo, com baixo risco de complicações e pode ser repetido conforme a necessidade. É, portanto, uma opção válida em casos seleccionados.

“Balões”

Com vista a evitar a reabsorção e migração do material injectável dos bulking agents, foram desenvolvidos balōes implantáveis por via endoscópica. O balão é constituído por um elastómero de silicone, que é cheio com um hidrogel de pontes cruzadas. Este tratamento é ainda experimental.

Colocação de esfíncter artificial

O esfíncter urinário artificial é um tratamento para a incontinência urinária de esforço moderada a grave causada por deficiência do esfíncter urinário ou mesmo por ausência de esfíncter.
É um dispositivo que apresenta uma banda (cuff) insuflável que é colocada em redor da uretra e que a comprime. A micção acontece quando se activa uma bomba que é colocada no tecido celular sub-cutâneo, e que esvazia a água que se encontrra dentro da banda para um pequeno balão.
A colocação do esfíncter depende da capacidade do doente de o activar manualmente.
O esfíncter artificial não é recomendado em doentes submetidos previamente a radioterapia, doentes com alterações cognitivas ou motoras que impeçam a correcta manipulação do mesmo, hiperactividade do detrusor refractária, neoplasia vesical recurrente, refluxo vesico-ureteralou doença litiásica grave ou divertículos vesicais. O doente deve estar bem informado e motivado. Deve ter a consciência de que podem ocorrer complicações, entre as quais falência mecânica do esfíncter, e que podem ser necessárias revisões.
As complicações possíveis são perfurações da bexiga, uretra ou vagina, hematomas, retenção urinária, infecção (1% a 3%), rejeição, erosão da banda (7% a 29%) e falência mecânica do dispositivo. A taxa de revisão é de 8% a 50%.

Outras Técnicas e Métodos de Tratamento
Injecção de Toxina botulínica (“Botox”)

Nos doentes com urgeincontinência grave e refractária ao tratamento com anticolinérgicos, existe a opção da injecção de toxina botulínica na parede da bexiga. Esta é feita atraves de um cistoscópio, no bloco operatório, sob anestesia. Esta toxina provoca a diminuição da força de contracção do músculo da bexiga e a diminuição dos sintomas. 70 a 80% dos doentes respondem ao tratamento, com melhoria no número de episódios de urgência e melhoria da qualidade de vida. A duração do seu efeito é de 9 meses a 1 ano, podendo o tratamento ser repetido conforme necessidade.

Exame Geral

O seu médico poderá fazer um exame objectivo geral além do exame ginecológico, masi específico), em que avalia a presenca de edemas, que podem contribuir para um aumento da quantidade de urina produzida durante a noite e incontinência nocturna, uma avaliação neurológica e cognitiva. Poderá efectuar um exame abdominal, bem como um exame anal, para avaliar o tónus dos músculos do períneo e a sensibilidade do mesmo.

Inquéritos e Escalas de Sintomas
ESCALAS DE SINTOMAS

Diário Miccional

O diário miccional é uma maneira fácil de se obter uma noção concreta do “dia-a-dia miccional” do doente. Consiste no registo, por parte do doente, das horas a que urina, bem como da quantidade que urina e de eventuais sintomas associados. Este exame é não só um importante meio complementar de diagnóstico, mas também uma “arma” terapêutica, pois permite ao doente materializar e compreender melhor as suas queixas, bem como auto-avaliar as melhorias com a terapêutica instituída, melhorando a sua auto-confiança e qualidade de vida.

Exame Ginecológico

A observação ginecológica permite avaliar se há atrofia urogenital. Esta é indicada pelo estreitamento do introito vaginal, redução das dimensões da vagina, retracção cranial do meato uretral e diminuição das pregas mucosas vaginais. Permite também avaliar a sensibilidade perineal e o tónus dos músculos do pavimento pélvico. A presença de corrimento uretral pode ser sugestivo de um divertículo da uretra ou de uma infecção.
Durante este exame, importa evidenciar as perdas urinárias. Assim, recorre-se a testes de provocação, para o Urologista possa constatar a existência de perdas, o seu grau e relação com a anatomia da doente.
As perdas de urina podem ser evidentes quando a doente tosse ou faz esforço abdominal (manobra de Valsalva).

Q-tip test

O Urologista vai avaliar a mobilidade da uretra, nomeadamente o seu grau de deslocação inferior (movimento de báscula) durante o esforço. A amplitude desse movimento da uretra pode ser mais finamente avaliado através do Q-Tip Test, que consiste na introdução de um pequeno estilete na uretra e avaliar o ângulo de mobilidade da mesma durante a tosse.

Prova de Bonney

Este exame é uma manobra simples, que é executada durante o exame ginecológico, se forem presenciadas perdas urinárias com a tosse ou esforço. Consiste na elevação das estruturas peri-uretrais através da vagina, e na repetição da tosse ou esforço abdominal. Se esta manobra eliminar as perdas urinárias, provavelmente a incontinência dever-se-á à hipermobilidade uretral e a doente poderá ser uma candidata à colocação de uma fita sub-uretral.

Pad-test

Este teste consiste em fazer esforços estandardizados, ou seja, tosse ou esforço abdominal (manobra de Valsalva) com protecção com um penso e posterior pesagem do penso para determinar a quantidade de urina perdida. É um método fácil de quantificar as perdas.

Ecografia (vesical, pélvica, endovaginal)

Um outro exame que é geralmente solicitado na avaliação da incontinência urinária é a ecografia. A ecografia da bexiga (“vesical”) é praticamente indispensável, mas o seu médico poderá também solicitar uma ecografia pélvica (em que se avaliam os outros orgão pélvicos, além da bexiga, como o útero e os ovários) ou uma ecografia com sonda endovaginal.

Medição de Resíduo pós-miccional

Esta medição pode ser feita ecograficamente, de modo em tudo semelhante a uma ecografia vesical, ou através do esvaziamento da bexiga por uma sonda de esvaziamento vesical ou uma algália.
A presença de um resíduo miccional significativo é um dado importante, opus de indicar uma obstrução infra-vesical ou uma alteração da função do músculo da bexiga (detrusor).

Análises

Urina II – É importante analisar a urina. A urina II permite avaliar a presença de infecção ou outras alterações que nos indiquem eventuais problemas renais.
Urocultura – Permite avaliar a presença de microrganismos causadores de infecção urinária, caracterizando-os e avaliando a sua sensibilidade a antibióticos.
Análises sanguíneas – O seu médico poderá também pedir análises ao sangue, com vista a uma avaliação do estado geral.

Estudo Urodinâmico

O estudo urodinâmico é um estudo funcional do aparelho urinário baixo, que na mulher consiste na bexiga, na uretra e nas suas estruturas envolventes.
Tem particular importância na determinação da causa da incontinência urinária e na definição do tipo de terapêutica e expectactivas a ter. É um exame demorado (cerca de 30 a 60 minutos) e invasivo, pois é necessário a introdução de uma sonda na bexiga e de uma sonda rectal, com um pequeno balão na sua extremidade.

O estudo urodinâmico pode ser útil nas seguintes situações:

Doente com sintomas do aparelho urinário inferior obstrutivos ou esvaziamento incompleto da bexiga (resíduo pós-miccional elevado). O exame pode revelar, por exemplo, que pode ser uma dissinergia vesico-esfincteriana ou uma bexiga hipotónica.

Doentes sem melhoria significativa com medidas conservadoras e medicamentos como os anticolinérgicos. Nestes casos, este exame pode apontar para uma evetual doença neurológica ou evidenciar uma obstrução infra-vesical não evidente.

Doentes com incontinência urinária mista, com componente de urgeincontinência dominante.

Este exame consiste nas seguintes avaliações:

    • Cistometria
    • Fluxometria
    • Estudo pressão/fluxo
    • Perfilometria uretral
    • Electromiografia (apenas em casos particulares)

Este exame está divido em 3 tempos. O primeiro – cistometria – consiste numa fase de enchimento vesical lento, com soro fisiológico, e a concomitante avaliação das pressões intra-vesical (catéter vesical), intra-abdominal (catéter de balão intra-rectal) e na medição de um eventual fluxo urinário incontinente (urofluxómetro). Durante esta fase é pedido ao doente que avise assim que tiver a primeira sensação de desejo de urinar, quando tem forte vontade de urinar e quando sente que a micção será iminente. É também pedido que tussa e faça esforço abdominal (manobra de Valsalva) periodicamente, de modo a verificar se há perdas urinárias com essas manobras.
O segundo tempo é a fase miccional, altura em que se obtém a fluxometria e o estudo de pressão-fluxo. O primeiro consiste na medição do débito de urina, ou seja, o volume urinado por unidade de tempo (mL/s). O segundo consiste na medição das pressões intra-vesicais (através do catéter vesical) durante a micção, o que permite avaliar a força da contracção do músculo da bexiga e a sua sincronização com o relaxamento do esfíncter urinário.
O terceiro tempo – perfilometria uretral – permite avaliar a pressão de encerramento do esfíncter uretral, através de um transdutor colocado na ponta de um catéter que percorre a uretra à medida que é recolhido.
A análise de todos estes parâmetros permite-nos compreender o comportamentoda bexiga, a relação dos sintomas com as medição encontrdas e o esclarecimento da causa da incontinência urinária e/ou disfunção miccional.
Geralmente, nas mulheres, podemos ter os seguintes traçados:

1. Fluxo normal, mas com um início rápido, que pode ser observado em mulheres com urgência miccional.

2. Fluxo diminuído (fluxo máximo abaixo dos 15mL/sec), contínuo. Pode ser devido a obstrução uretral ou diminuição da força de contracção do músculo da bexiga. Isto é importante no contexto de uma correcção cirúrgica da incontinência, já que neste caso o risco de retenção urinária pós-operatória é superior.

3. Fluxo diminuído e intermitente. Geralmente indica dissinergia vesico-esfincteriana com contracção/relaxamento intermitente do esfíncter durante a micção.

Os resultados do estudo urodinâmico são interpretados no contexto específico de cada doente e do seu tipo de incontinência, sintomas e patologia associada. De um modo geral, podemos ter as seguintes situações:

1. Incontinência Urinária (de esforço ou mista) com cistometria normal: É frequente termos uma cistometria normal (capacidade vesical de cerca de 400cc, ausência de contracções não inibidas, compliance normal, sensação miccional normal) associada a. É considerado um sinal e bom prognóstico para o sucesso da correcção cirúrgica.

2. Incontinência Urinária (de esforço ou mista) com cistometria alterada: Se forem encontradas contracções não inibidas (involuntárias) do músculo da bexiga. Quando estas contracções ocorrem no final da fase de enchimento de uma bexiga com capacidade e compliance normais, são difíceis de interpretar. Não são uma contraindicação para a cirurgia, podem estar associadas a piores resultados pós-operatórios. Se ocorrerem em elevado número e com amplitudes elevadas, podem indicar uma bexiga neurogénica, merecendo uma abordagem específica.

3. Urgeincontinência com cistometria normal: Urgência sensorial é frequente e frequentemente associada com cistometria normal, ou seja, com uma bexiga estável. Pode haver uma ligeira diminuição da capacidade vesical e uma primeira sensação de desejo miccional precoce. Os medicamentos anticolinérgicos são, geralmente, pouco eficazes neste contexto.

4. Urgeincontinência com cistometria alterada: A presença de contracções não inibidas (involuntárias) do músculo da bexiga ou a perda de compliance levam são muitas vezes as alterações que causam a urgeincontinência. Nestes casos deve-se suspeitar de bexiga neurogénica.
A relação entre o fluxo urinário e a pressão intra-vesical não foi ainda suficientemente estudada nas mulheres. As tabelas e nomogramas usados na sua interpretação foram desenvolvidos para homens e podem não ter a mesma aplicabilidade na mulher. No entanto, o estudo urodinâmico pode dar informações muito importantes, que podem ajudar o médico e o doente a escolher o tipo de tratamento indicado e a prever os resultados do mesmo.

Cistoscopia

A cistoscopia permite a observação do interior da uretra e da bexiga através da introdução de um aparelho endoscópico pela uretra. Está indicada na presença de hematúria (presença de sangue na urina, micro ou macroscópica), sintomas do aparelho urinário inferior irritativos, ou na existência de outra patologia associada. Alguns autores recomendam a realização desde exame por rotina antes da cirurgia para correcção da incontinência.

Ressonância Magnética Nuclear Pélvica

A ressonância magnética nuclear pélvica não tem habitualmente interesse para o estudo da incontinência urinária. No entanto, é cada vez mais usada para a avaliação de prolapsos urogenitais, que, como referido anteriormente, se encontram frequentemente associados à incontinência urinária. Parece ser superior ao exame ginecológico convencional em termos de sensibilidade.