Exames da Próstata

O toque rectal

Trata-se de um exame fundamental para a avaliação da próstata. É um exame que, embora temido pela grande maioria dos homens (e um dos motivos que podem atrasar o diagnóstico do cancro da próstata, porque faz com que alguns homens evitem ir a uma consulta médica com receio de serem sujeitos a esta “agressão”), é muito bem tolerado pela esmagadora maioria dos doentes – desde que, obviamente, seja efectuado com os devidos cuidados e de acordo com a técnica correcta.

Muitos homens que tentam evitar este exame e que o protelam, muitas vezes já realizaram uma ecografia trans-rectal da próstata, exame que é tão – ou geralmente mais – desconfortável que o toque rectal.

Este exame permite avaliar características da próstata que nenhum outro exame fornece. Com efeito, nem o PSA nem a ecografia fornecem a mesma informação ou permitem dispensar este exame. As informações que cada um destes exames permite obter são muitas vezes complementares, ou seja, para uma correcta avaliação (“global”) da próstata pode ser necessário efectuar estas três avaliações – e por vezes ainda outras, como a urofluxometria, a medição do resíduo, a ecografia do aparelho urinário superior ou outras análises ao sangue e urina.

O toque rectal permite definir características como as dimensões e volume aproximado da próstata, a sua consistência, o tipo e a regularidade da sua superfície, os seus limites, a existência de zonas suspeitas (zonas mais “duras”, nódulos, etc.) ou de zonas dolorosas. Cada um destes elementos pode determinar ou alterar a orientação da terapêutica ou das etapas de diagnóstico de um determinado indivíduo.

Apesar de apenas a face posterior da próstata ser avaliável ao toque rectal (está em contacto com a parede anterior do recto, por isso é tão acessível a esta avaliação), podemos detectar, por exemplo, um nódulo suspeito, mesmo em presença de um PSA “normal” e de uma ecografia sem qualquer alteração. Neste caso, o doente terá de efectuar, impreterivelmente, uma biópsia trans-rectal ecoguiada da próstata, sob anestesia peri-prostática, apesar dos achados normais nos restantes exames.

Outras alterações como por exemplo a existência de zonas duras, irregulares ou heterogéneas, uma próstata assimétrica, de limites mal definidos, de sulco mediano não palpável (o sulco é uma depressão normal, “fisiológica”, que se situa “a meio” da próstata), uma próstata dolorosa ao toque, são algumas das inúmeras anomalias que apenas por este meio se podem diagnosticar e que fornecem elementos fundamentais para a orientação de um determinado doente.

ANÁLISES

O PSA

PSA quer dizer “Antigénio Específico da Próstata” (utiliza-se internacionalmente a sigla PSA, do inglês “Prostate Specific Antigen”).

Trata-se de uma glicoproteína com função de enzima, uma protease, produzida quase exclusivamente pelas células epiteliais da próstata, cuja função consiste em liquefazer o esperma, ou seja, tornar o esperma líquido após a formação do “coágulo” no esperma ejaculado.

Existe portanto no esperma, mas também nas células da próstata (quer benignas quer malignas) e no sangue periférico.

É assim possível medir os níveis de PSA no sangue, através de uma simples análise sanguínea. O valor obtido permite ajudar a diferenciar se estamos em presença de uma situação de aumento benigno da próstata ou de cancro deste orgão. Se houver uma suspeita da presença de cancro, deve ser realizada uma biópsia da próstata.

O PSA é um marcador tumoral, do cancro da próstata, mas não é exclusivo desta doença. Aliás, nem sequer é exclusivo da próstata, embora nos outros orgãos onde se encontra (algumas glândulas) esteja presente em quantidades muito reduzidas.

Sendo um dos melhores marcadores tumorais existentes, não é contudo específico, pelo que o seu aumento não corresponde necessariamente à presença de um cancro da próstata.

Um valor de PSA aumentado implica o despiste de cancro da próstata, uma vez que, se elevado, torna o doente suspeito de ser portador de um cancro. No entanto, além do cancro, outras situações podem ser responsáveis pela elevação desta análise. Por exemplo, uma prostatite (aguda ou crónica), uma infecção urinária ou genital, a ocorrência de um episódio de retenção urinária (“urina presa”) – ver Retenção Urinária Aguda – , o aumento benigno da próstata (HBP), a realização de uma endoscopia, biópsia ou cirurgia da próstata, por exemplo, podem ser responsáveis por um aumento do PSA.

Classicamente, um valor de PSA acima de 4,0 (a unidade de doseamento é ng/ml, ou seja, nanograma por mililitro) era considerado suspeito. Um valor inferior a 4 não mereceria biópsia, um valor superior a 10 era francamente suspeito e considerava-se que um valor entre 4 e 10 se situava na chamada “zona cinzenta”.

Actualmente não é assim, e o valor encontrado deve ser enquadrado numa série de outros parâmetros, que cabe ao Urologista avaliar, em cada caso, porque “cada caso é um caso”. O mesmo valor de PSA em pessoas diferentes pode condicionar uma atitude diferente, em função de outras variáveis – por exemplo, a presença de um nódulo palpável no toque rectal, que é um exame fundamental. Ou seja, um doente que tenha um PSA de 3ng/ml (ou mesmo 2) pode ter uma maior suspeita de sofrer de um cancro da próstata e ter de ser submetido a biópsia prostática do que um doente com PSA de 5 ou 6 mas que apresente, por exemplo, uma próstata de um volume superior mas sem nódulos no toque rectal e uma idade avançada.

Em doentes novos, alguns autores consideram como normal o valor limite de 2,5g/ml.

O cancro da próstata, provoca geralmente uma subida mais importante do PSA, mais rápida, progressiva e contínua. Apesar de não ser uma análise 100% certa, trata-se do melhor marcador tumoral actualmente disponível.

Como a determinação do PSA não é 100% fidedigna, surgiram outros métodos para melhorar a sensibilidade e especificidade desta análise (ou seja, para diminuir as taxas de falsos negativos e falsos positivos). Assim, podemos determinar parâmetros como a densidade do PSA, a velocidade do PSA, o PSA da zona de transição ou a relação entre o PSA livre e o PSA total ou o PSA em função da idade (ver capítulos respsectivos).

Os Urologistas do Instituto da Próstata e Incontinência Urinária são profissionais habituados a realizar a mais correcta e completa avaliação da próstata. Só desta forma é possível valorizar adequadamente as diferentes informações e dados disponíveis, de modo a permitir uma avaliação segura e fiável, para excluir ou diagnosticar precocemente a presença de doenças graves deste orgão.

O PSA livre. Relação entre o PSA livre e o PSA total

Este método merece uma palavra especial, pela sua relevância. Sabe-se que o PSA circula no sangue em parte ligado a proteínas, em parte livre no sangue. Ao primeiro componente chamamos PSA complexado (PSAc), ao segundo PSA livre (PSAl). A soma dos dois corresponde ao PSA total (PSAt), que é o valor determinado na análise de rotina, “banal”, do PSA.

A relação entre o PSA l e o PSA t (PSAl/PSAt, ou PSA Livre/Total) – ou entre o PSAc e o PSAt, que também pode ser utilizada – fornece mais informação em relação ao maior ou menor risco de estarmos em presença de um cancro.

Quanto mais baixa essa relação, maior o risco de cancro. Uma razão (divisão) inferior a 15% (0,15) é francamente mais suspeita da presença de um cancro do que uma relação superior a 20 ou 25% (0,20 ou 0,25). Não há um valor consensual que permita a separação entre doentes com “mais suspeita” de dofrer de um cancro. Alguns autores apontam o valor de 0,15, outros, o valor de 0,20. A utilização de um ou outro valor (denominado valor de “cutt off”, ou seja, o valor limiar, ou limite para esta diferenciação) tem a ver com o risco que escolhemos para “deixar escapar” um tumor vs o risco de se fazer uma biópsia desnecessária. Só um médico Urologista poderá decidir da necessidade ou não de se realizar uma biópsia num determinado caso, pois esta decisão implica a integração de um conjunto de parâmetros que, todos eles, devem ser avaliados, valorizados e ponderados. Para valores de PSA entre os 2,5ng/ml e os 10ng/ml, quando esta análise tem mais interesse, utiliza-se habitualmente o valor de cut-off de 15% (20% para alguns autores). Abaixo deste valor, deve realizar-se biópsia.

Uma vez que o PSA não é um marcador tumoral “perfeito” (apesar de ser o melhor marcador tumoral existente) outros marcadores e análises têm sido estudados e desenvolvidos para tentar suprir as lacunas e as dúvidas que o doseamento do PSA ainda apresenta. Diversas moléculas e substâncias têm sido estudadas, bem como “marcadores” genéticos associados a esta doença. Um grupo de moléculas muito investigado são as calicreínas, tendo já sido comercializado um teste/análise à urina, conhecido como PCA3, que apresenta resultados promissores para a avaliação do cancro da próstata.

O PSA ajustado à idade (PSA em função da idade)

Nesta avaliação, adapta-se o valor do PSA à idade do doente (uma vez que se sabe que o PSA aumenta com a idade, tal como o volume, o tamanho da próstata). Um valor de PSA de 2,5ng/ml, por exemplo, pode ser aceitável aos 70 anos, mas não o será aos 40.

Densidade de PSA

Para determinar a densidade do PSA, correlaciona-se o valor, o resultado da análise com o volume da próstata. Quanto maior a densidade, maior a suspeita da presença de um

Velocidade de PSA

Na determinação da Velocidade do PSA, avaliam-se e comparam-se doseamentos repetidos desta análise, determinando a “velocidade”, o ritmo do aumento do valor do PSA. Até determinados aumentos, essa subida será aceitável. Acima de determinados limites (o valor geralmente referido é o de 0,75ng/ml/ano), a suspeita é maior. Estes valores, no entanto, foram postos em causa em alguns trabalhos recentes, em que alguns autores afirmaram que mesmo com aumentos mais reduzidos poderíamos estar na presença de um tumor maligno.

PSA da Zona de Transição

Semelhante à densidade do PSA, mas entrando apenas em consideração com o volume de uma determinada zona da próstata. Assim, o valor do PSA é correlacionado com o volume da zona de transição.

Outras Análises

O PCA3

(http://www.pca3.org/)

Há já alguns anos foi descrito um outro marcador, desta feita avaliado na urina (colhida após “massagem” prostática), conhecido como PCA3 (de Prostate CAncer Gene 3). Um score de PCA3 superior a 35 é mais suspeito da presença de um cancro da próstata.

Este marcador pode também ser utilizado quando se pondera a repetição de uma biópsia (muitas vezes é necessário realizar uma segunda, terceira e por vezes quarta biópsia), para ajudar à decisão de reelizar ou não esta nova biópsia.

Outros marcadores

Foram já investigados, e estão neste preciso momento em investigação, inúmeros outros marcadores sanguíneos, urinários, espermáticos, histológicos e genéticos para tentar encontrar “marcadores”, ou seja, análises mais fidedignas para o diagnóstico de cancro da próstata. No entanto, nenhuma ainda se revelou suficientemente útil para utilização na prática clínica diária.

Ecografia da Próstata

A ecografia da próstata é um exame muito utilizado na avaliação deste orgão, quer por via supra-púbica, quer por via trans-rectal. Este último é, por exemplo, essencial para a orientação e sistematização das biópsias da próstata. Não é, contudo, muito útil como exame isolado para o diagnóstico de cancro da próstata. Na presença de um toque rectal anormal ou valores elevados de PSA pode fornecer dados adicionais para o diagnóstico. No entanto, a identificação de alterações que apenas se detectam na ecografia, como nódulos da próstata, em doentes com toque rectal e valores de PSA normais deve ser relativizada e encarada com alguma prudência, podendo não ser necessária, desde logo, a realização de uma biópsia.

Este exame pode fornecer informações válidas para o estadiamento do cancro, ou seja, para ajudar a determinar se um determinado tumor está ou não limitado ao orgão (fornecendo nomeadamente informações acerca da integridade da cápsula prostática, ou seja, do contorno, do “envólucro” do orgão).

A avaliação desta e doutras informações deverá ser efectuada por Urologistas habilitados a avaliar e tratar este tipo de doenças.

No Instituto da Próstata e Incontinência Urinária poderá realizar a mais correcta e completa avaliação da próstata, sendo acompanhado por Urologistas com vasta experiência no diagnóstico e tratamento das doenças deste orgão.

Biópsia Prostática Trans-rectal

O diagnóstico definitivo do cancro da próstata é, obviamente, apenas obtido com a realização de biópsia prostática trans-rectal ecoguiada. Ou seja, não existe neste momento qualquer exame que seja suficientemente fiável para permitir dispensar a realização de biópsia, nos casos em que existe a suspeita de estarmos na presença de um cancro da próstata.

Na actualidade, quando se realiza uma biópsia, devem ser colhidos, pelo menos, 10 fragmentos para análise, ou seja, pelo menos 5 fragmentos de cada lobo (“meia” próstata), em regiões padronizadas, previamente definidas e standardizadas, de acordo com protocolos bem definidos e rigorosos. Na maior parte dos casos, actualmente, retiram-se pelo menos 12 fragmentos da próstata.

A biópsia deve ser realizada sob anestesia local (quer do canal anal, com um gel especial anestésico, quer dos nervos em torno da próstata, através da injecção de um produto anestésico local), uma vez que se trata de um exame que, embora geralmente não seja doloroso, é um pouco desconfortável.

É no entanto, e ao contrário do que alguns doentes pensam (muitos ficam muito receosos em fazer este exame e, na altura sua da realização, estão muitas vezes bastante ansiosos e apreensivos), um exame muito bem tolerado, desde que realizado nas condições adequadas e por médicos com experiência na realização deste tipo de exames.

Por vezes, é necessária a realização de uma nova biópsia. Por vezes, é mesmo necessário repetir duas ou mesmo três vezes a biópsia deste orgão, se os achados não forem totalmente esclarecedores ou se a suspeita da presença de um tumor for elevada e as sucessivas biópsias forem negativas.

Em alguns casos, é necessário realizar a chamada “Biópsia de Saturação”.

Nesta técnica, efectua-se uma biópsia padronizada, com um “template” – ou seja, com colheita uniformizada de fragmentos de todas as regiões da próstata – com 25, 30, 40 ou mais fragmentos, dependendo do volume da próstata. Esta técnica pode ser utilizada em doentes com alto grau de suspeição de cancro da próstata (pelo toque, pelo valor de PSA), nos quais as repetidas biópsias realizadas eram invariavelmente negativas para células neoplásicas. Nestes doentes, está recomendada a realização desta técnica, para esclarecimento etiológico “definitivo” (dependendo dos autores, a sua realização é preconizada após duas a três biópsias negativas em doentes para os quais a presença de uma neoplasia maligna é altamente suspeita, altamente provável). Em alguns casos muito seleccionados, pode ser efectuada tendo em vista a realização de um tratamento focal da próstata (ou seja, em que se trata apenas uma parte do orgão, sem o remover cirurgicamente na sua totalidade ou sem o tratar em todo o seu volume, por exemplo com crioterapia ou com ultrassons focados de alta intensidade – ver“HIFU”)

Os Urologistas do Instituto da Próstata e Incontinência Urinária possuem uma vasta experiência na execução deste e doutros exames relacionados com a próstata, garantindo um máximo de eficácia com o mínimo desconforto possível, inerente a estes exames, sendo os mesmos executados de acordo com os critérios recomendados pelas Associações de Urologia mais importantes e prestigiadas.

Ressonância Magnética Nuclear

A Ressonância Magnética Nuclear, de preferência 3 TESLA (ou eventualmente com sonda endo-rectal), tem maior sensibilidade do que a TC (“TAC”) é um exame muito útil e indispensável para o estadiamento de um tumor da próstata, nomeadamente porque permite uma avaliação rigorosa da eventual extensão extra-prostática da doença. Pode ainda ser útil para planificação da cirurgia a realizar, nos casos em que está indicada.

Cintigrafia Ossea

Este exame deve ser realizado na suspeita da presença de metástases ósseas, ou seja, quando há a dúvida se o tumor já ultrapassou a próstata e mesmo os orgãos e gânglios mais próximos. Na altura do diagnóstico, deve ser pedido este exame, por rotina, nos casos de PSA elevado (superior a 10 ng/ml), de um tumor com um score de Gleason superior ou igual a 7 (ver “Classificação de Gleason: o que é?”) ou em casos de dor óssea em doentes com tumor da próstata. Pode ser efectuado logo no início da evolução da doença, na altura do diagnóstico portanto, mas a sua realização também pode estar indicada no seguimento da doença – seguimento que geralmente decorre ao longo de muitos anos. Em qualquer momento, pode ser necessário realizar este exame, desde que exista uma dúvida em relação à presença de doença nos ossos – metástases ósseas

TC (TAC) – Tomografia Computorizada

A Tomografia Computorizada (TC), designada habitualmente por “TAC”, tem pouco interesse e um valor muito limitado na avaliação prostática. Em termos práticos, é apenas útil para o diagnóstico de adenopatias ou metástases dos tecidos moles.

PET e PET-CT

Trata-se de exames relativamente recentes, que podem ser muito úteis em casos particulares, por exemplo para determinar se existe tumor noutros locais em casos de suspeita de recidiva tumoral após tratamento ou da existência de tumor situado fora da próstata na altura do diagnóstico.

Outros exames (ecografia abdominal, renal, Rx ou TAC do tórax, etc)

Em alguns casos particulares, o seu médico Urologista poderá solicitar a realziação de outros exames, para esclarecer alguns aspectos e características da doença, por exemplo se existirem alterações nas análises de rotinas ou sintomas menos habituais.