O que é a Incontinência Urinária?
A incontinência urinária define-se como qualquer perda
involuntária de urina pela uretra e é muito frequente na
população, particularmente no sexo feminino. É uma condição
benigna e sem gravidade. No entanto, pode diminuir muito
significativamente a qualidade de vida.
Se definirmos incontinência urinária como pelo menos um
episódio de perda de urina nos últimos 12 meses, ela ocorre
em 5-69% das mulheres e 1-39% dos homens. É cerca de duas
vez mais frequente no sexo feminino. Estima-se que cerca de
200 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de
incontinência urinária. Nos EUA, estima-se que os custos
directa e indirectamente associados à incontinência urinária
sejam de 16,3 mil milhões de dólares por ano, o que dá uma
ideia da dimensão sócio-económica desta patologia.
A doente incontinente vive a maior parte do tempo
embaraçada, envergonhada e com medo de ter perdas de urina e
que estas sejam notadas por outros. Podem até evitar sair de
casa ou realizar actividades que podem desencadear as
perdas. É frequente evitarem falar com a família e amigos
sobre o problema e até podem esconder o problema do seu
médico.
É, por isso, importante que se saiba que há tratamento ou
mesmo solução para este problema.
Porque aparece a Incontinência
Urinária?
A gravidez e o parto por via vaginal são factores de risco
significativos, mas o seu impacto na incidência desta doença
diminui com o avançar da idade.
A obesidade é um factor importante, que potencia e perpetua
a incontinência urinária, pelo aumento da pressão
intra-abdominal e consequente aumento da pressão a que as
estruturas responsáveis pela continência estão submetidas.
O défice de estrogénios, presente na mulher após a menopausa
(climatério), causa alterações estruturais no pavimento
pélvico e na mucosa urogenital, que se pensa poderem estarem
associadas ao desenvolvimento e agravamento da incontinência
urinária. No entanto, a menopausa, só por si, não parece ser
um factor de risco para a incontinência urinária. A
terapêutica hormonal de substituição aumenta o risco de
incontinência urinária de esforço.
A diabetes mellitus é um conhecido factor de risco.
É ainda incerto se a histerectomia (remoção cirúrgica do
útero) é um factor de risco, dado que os estudos existentes
apresentam dados contraditórios.
Estudos realizados com gémeos, apontam para um componente
genético substancial, em particular para a incontinência
urinária de esforço.
A perda de capacidades cognitivas e a demência não são
factores de risco, mas agravam o impacto que a mesma possa
ter.
O tabaco, a dieta, a depressão, as infecções urinárias e o
exercício físico não são factores de risco.
Tipos de Incontinência
A incontinência urinária pode ser classificada em 4 tipos.
Na mulher existem essencialmente dois tipos de incontinência
urinária, que podem ocorrer isoladamente ou estar presentes
em simultâneo: a incontinência urinária de esforço e a
incontinência urinária por imperiosidade (ou
urge-incontinência). Se a doente apresenta ambos os tipos,
estamos na presença de uma incontinência urinária mista.
É muito importante perceber qual o tipo de incontinência que
afecta cada doente. Se ela fôr mista, importa definir com
clareza a importância relativa dos dois componentes.
Diferenças nas perdas de urina
IU Esforço
Com tosse, espirro, esforços, ao levantar de uma cadeira,
ao levantar pesos.
Incontinência por imperiosidade
Vontade súbita de urinar, não havendo tempo de para chegar
ao WC.
Mecanismo de
Incontinência
IU Esforço
Insuficiência do esfíncter urinário ou hipermobilidade da
uretra.
Incontinência por imperiosidade
Contracções involuntárias da bexiga.
Existe um terceiro tipo de perdas urinárias, chamada
incontinência urinária por regurgitação. Esta consiste numa
perda de urina resultante do excesso de pressão da urina
dentro da bexiga resultante de uma obstrução à sua saída, ou
seja, a nível infra-vesical. É mais frequente nos homens,
devido a obstrução causada por patologia prostática.
A incontinência urinária de esforço
classifica-se quanto à sua gravidade em:
IUE grau I
Perda para grandes esforços
Pressão de perda > 100 cm H2O
IUE grau II
Perda para esforços moderados
Pressão de perda: 60 a 100 cm H2O
IUE grau III
Perda para esforços mínimos ou em repouso.
Pressão de perda < 60 cm H2O
Insuficiência intrínseca do esfíncter urinário
A incontinência urinária de esforço pode ser devida a
hipermobilidade da uretra, a causa mais frequente, ou a
deficiência intrínseca do esfíncter urinário.
A deficiência intrínseca do esfíncter tem uma etiologia
multifactorial. Estes factores contribuem para uma
diminuição da força de encerramento da parede e mucosa da
uretra. Estes são a desvascularização, a desenervação e os
traumatismos provocados por cirurgias prévias, doenças
neurológicas, radioterapia prévia, parto, doenças do tecido
conjuntivo, traumatismo de algaliação, défice hormonal após
a menopausa. Na figura (?) podemos ver como a ruptura de uma
das estruturas de suporte da uretra provoca impede o
encerramento da mesma.
A deficiência intrínseca do esfíncter distingue-se da
hipermobilidade uretral pela história de incontinência em
ortostatismo, enurese (perdas urinárias nocturnas) e perdas
insensíveis. Objectivamente, as doentes com hipermobilidade
apresentam Q-tip test > 30º, o que não se verifica nas
doentes com deficiência do esfíncter. Em caso de dúvida, um
estudo urodinâmico revelará nos doentes com deficiência do
esfíncter, um Valsalva leak point pressure < 60 cmH2O e uma
pressão de encerramento uretral < 20 cmH2O.
A Incontinência por Imperiosidade (ou urgeincontinência) tem
na maioria dos casos uma causa desconhecida. Está
frequentemente associada a doenças do foro neurológico,
sendo que neste caso faz parte um problema complexo, que se
designa de bexiga neurogénica. Outras causas podem ser
outras patologias do pavimento pélvico, tumores da bexiga,
obstrução infra-vesical, cistite intersticial, infecção
urinária, entre outras.
Sintomas e problemas associados à
Incontinência Urinária
LUTS (“Sintomas do Aparelho
Urinário Inferior”)
As doenças do aparelho urinário inferior manifestam-se
através de um conjunto de sintomas, que são chamados de
sintomas do aparelho urinário inferior, habitualmente
referidos como LUTS, termo proveniente da designação inglesa
lower urinary tract symptoms. Os sintomas do aparelho
urinário inferior são inespecíficos, podendo ser causados
por múltiplas patologias.
Os sintomas do aparelho urinário inferior são classificados
em sintomas de esvaziamento, anteriormente designados por
sintomas obstrutivos, sintomas de armazenamento,
anteriormente chamados sintomas irritativos e sintomas
pós-miccionais.
É difícil para o médico aperceber-se da gravidade e impacto
dos LUTS na qualidade de vida do seu doente. Isto deve-se ao
facto dos LUTS serem diversos, de difícil quantificação,
inespecíficos e de difícil compreensão pelo próprio doente,
que tem grande dificuldade em explicar aquilo que sente. É
por isso que foram criados questionários, validados
internacionalmente.
Prolapsos urogenitais
Os prolapsos urogenitais estão frequentemente associados à
incontinência urinária. Cerca de 48% das mulheres têm algum
grau de prolapso urogenital (na classificação clássica,
prolpasos de grau I – II, que não descem abaixo do hímen),
mas apenas 2% têm prolapsos maiores (grau III – IV, descem
abaixo do hímen – na classificação clássica).
As doenças do pavimento pélvico, quando concomitantes, devem
ser estudadas em conjunto e o tratamento deve, sempre que
possível e indicado, ser simultâneo. Por exemplo, a
correcção cirúrgica isolada de um prolapso urogenital pode
desmascarar uma incontinência, que deve, sempre que
possível, corrigida no mesmo tempo operatório.
Para saber mais consulte a secção sobre
Prolapsos Urogenitais na
Mulher.
Exames para avaliar a Incontinência, determinar o seu tipo e
definir o melhor tratamento
História Clínica e Exame Objetivo.
A avaliação clínica da incontinência urinária começa com uma
história clínica, focada particularmente em questões
urológicas, ginecológicas e obstétricas. Serão necessários
uma observação clínica geral e um exame ginecológico.
Em casos não complicados não é necessário mais exames. Esses
exames são necessários nas seguintes situações:
Se a avaliação inicial não levou a um
diagnóstico definitivo.
Se há discrepância entre a sintomatologia e a
observação clínica.
Se há alterações na análise da urina
Se existirem situações associadas, nomeadamente:
História de radioterapia pélvica
Doença neurológica
Resíduo pós-miccional alterado
Cirurgia prévia para tratamento da incontinência
Suspeita de fistula vesico-vaginal ou
uretro-vaginal
Infecções urinárias de repetição
Tratamentos da Incontinência Urinária
Terapêutica Comportamental/alteração de estilo de vida
Consiste no
ensino de hábitos quotidianos que visam melhorar a qualidade de vida e o
controlo da sintomatologia, nomeadamente na micção em tempos determinados,
na regulação da ingestão de líquidos durante o dia, no suster da micção e o
cruzar das pernas quando uma sensação de urgência surge, na evicção de
actividades ou esforços conhecidos como provocadores de perdas, entre
outros.
Nos casos de
urgeincontinência, o objectivo é separar a sensação de necessidade de urinar
da micção em si, permitindo à mulher restabelecer o controlo voluntário
sobre a sua bexiga.
Fisioterapia, exercícios de Kegel e cones vaginais
A fisioterapia
tem bons resultados e é o tratamento de primeira linha em casos de
incontinência urinária de esforço ligeira.
Exercícios de
Kegel
Os exercícios
de Kegel são exercícios simples, realizados pelo doente sem necessidade de
assistência. Consistem em contracções dos músculos do pavimento pélvico com
a intenção de evitar uma eventual micção ou dejecção. Estas contracções
devem ser fortes e mantidas durante o máximo de tempo possível, com uma
breve pausa entre elas. Apesar do pavimento pélvico funcionar como um todo,
é importante tentar individualizar os exercícios para cada um dos seus três
orifícios (uretra, vagina e ânus). Os exercícios devem ser repetidos em
diferentes posições.
Cones vaginais
O princípio
para o uso de cones vaginais é o mesmo do uso de halteres para a musculação
convencional. Pretende-se uma sobrecarga muscular e a sua consequente
tonificação e hipertrofia. No pavimento pélvico usam-se pequenos cones
vaginais de chumbo revestidos a plástico, aproximadamente do tamanho de um
tampão vaginal, com diferentes pesos (10g a 100g). O objectivo é contrair os
músculos de forma a reter o cone, evitando a sua exteriorização.
Reabilitação Perineal / Reeducação Pélvica
Consiste num
programa de exercícios complementado com a utilização de dispositivos
especificamente concebidos para o reforço e reabilitação dos músculos do
pavimento pélvico. Pretende-se assim a optimização desta unidade estrutural
dinâmica, no sentido de melhorar o suporte das estruturas pélvicas,
nomeadamente da bexiga e da uretra, bem como melhorar a urodinâmica do
doente.
Bio-feedback
Com a técnica e equipamento de
bio-feedback pretende-se ensinar e demonstrar a utilização da contracção dos
grupos musculares correctos e ideais para o controle e melhoria das quexas
de incontinência urinária. Trata-se de um programa com exercícios e
equipamento relativamente simples, mas em que a qualidade dos técnicos que a
executam é fundamental para se poderem obter os resultados desejados. Com o
recurso a técnicas visualmente apelativas, as doente “aprendem” a contrair
os músculos correctos para tentar evitar ou reduzir as perdas de urina.
Electrostimulação
A electro-estimulação tem o
mesmo objectivo que os exercicios descritos anteriormente. Visam, portanto,
promover o fortalecimento da musculatura do pavimento pélvico através de
contracções induzidas electricamente através de eléctrodos colocados na pele
perineal.
Medicamentos
Existem diversos fármacos ao
dispor para o tratamento da incontinência urinária por imperiosidade, ou
urgeincontinência. Infelizmente, não existe actualmente nenhum fármaco
verdadeiramente eficaz para o tratamento da incontinência urinária de
esforço.
Medicamentos Anticolinérgicos
Para a urgeincontinência
utiliza-se fármacos da classe dos anticolinérgicos. Estes medicamentos são
eficazes, apesar de provocarem frequentemente efeitos secundários incómodos
e que podem levar ao abandono da terapêutica por parte do doente. Nenhum
deles está particularmente indicado como primeira linha. No entanto, eles
apresentam efeitos secundários diferentes, o que pode condicionar a sua
escolha.
Assim, a escolha do tratamento
deve ser individualizada, consoante as co-morbilidades, medicação e perfis
farmacológicos de cada doente.
Fármacos
Anticolinérgicos
Darifenacina
Fesoterodina
Oxibutinina
Propiverina
Solifenacina
Tolterodina
Trospium
Desmopressina
A desmopressina (hormona
anti-diurética) é um medicamento utilizado em alguns casos de incontinência
urinária nocturna. Tem como efeito a diminuição da produção de urina,
permitindo controlar a produção da mesma durante a noite. É geralmente bem
tolerada e eficaz na redução das perdas urinárias durante a noite, reduzindo
o número de micções nocturnas e aumentando as horas de sono não
interrompido. Melhora também comprovadamente a qualidade de vida. A sua
utilização deve, no entanto, ser cuidadosa e sob monitorização médica, já
que existe o risco de cerca de 7,6% de um efeito acessório clinicamente
significativo - a hiponatrémia. Este risco aumenta com a idade, doença
cardíaca e com volumes urinários durante as 24h elevados. Esta pode levar
sintomas que podem ir de simples cefaleias ligeiras, perda de apetite,
náuseas e vómitos, até perda de consciência, convulsões ou a morte.
Duloxetina
Existe um medicamento usado no
tratamento da incontinência urinária de esforço, a duloxetina. Este aumenta
a força de contracção do esfíncter urinário em repouso, isto é, o tónus das
suas fibras lisas e estriadas. Tem, no entanto, uma eficácia reduzida, sendo
raramente utilizado
Cirurgia
Fitas sub-uretrais (“slings”)
As fitas (ou slings)
sub-uretrais estão indicadas em doentes com incontinência urinária de
esforço devido a hipermobilidade uretral ou deficiência intrínseca do
esfíncter.
É uma técnica cirúrgica
rápida, segura e pouco invasiva, geralmente realizada sob raquianestesia ou
anestesia geral. Consiste numa pequena incisão na parede anterior da vagina
e a na passagem de uma agulha, bilateralmente, até à prega inguinal, onde se
fazem duas pequeníssimas incisões para fazer passar a fita. As fitas
utilizadas actualmente são constituídas de material sintético. Geralmente, o
doente pode ser desalgaliado e ter alta no dia seguinte à cirurgia.
A função da fita não é fazer
uma compressão da uretra, mas sim devolver uma estrutura de sustentação à
uretra, o que, em condições normais é assegurado pelo ligamento pubo-uretral.
Factores que podem diminuir a
taxa de sucesso desta técnica são a obesidade, patologia pulmonar crónica, a
coexistência de urgeincontinência significativa e doentes que façam esforços
intensos e frequentes.
Os slings podem ser usados em
qualquer idade. Apesar do risco de retenção urinária pós-operatória ser
baixo, o doente ou o cuidador devem ser capazes de cateterização uretral
intermitente, se necessário.
Se co-existir um prolapso
urogenital, este deve ser, se possível, corrigido no mesmo tempo operatório.
A taxa de cura objectiva deste
procedimento é de 85,3%. A taxa de cura subjectiva é de 82,4%.
A complicação mais frequente é
o insucesso do procedimento na cura da incontinência, o que acontece em
cerca de 15% dos casos. No entanto, muitos casos de falência são devidos a
hiperactividade do detrusor. Esta deve ser avaliada como uma incontinência
urinária de novo. Deve ser feita uma reavaliação completa, um estudo
urodinâmico e uma cistoscopia. É possível repetir o procedimento, mas com
uma taxa de sucesso inferior.
Outra complicação possível é a
disfunção miccional, ou mesmo retenção urinária, que pode ocorrer em 3% dos
casos. Esta pode ser resolvida com cateterização uretral intermitente.
A perfuração da bexiga é uma
complicação rara.
Dor inguinal é rara e
passageira e está geralmente associada ao posicionamento durante a cirurgia.
Urgeincontinência de novo pode
ocorrer em cerca de 5% dos casos. Nos casos graves, a solução pode ser
remover cirurgicamente a fita.
Outra complicação possível é a
erosão da fita para o interior da uretra, da bexiga, ou da vagina. Ocorre em
cerca de 2% dos casos. Pode dever-se a excesso de tensão da fita.
Injectáveis
Substâncias injectáveis (“Bulking agents”)
Este procedimento para a
correção da incontinência urinária consiste na injecção intra-uretral de uma
substância que vai aumentar o volume da mucosa uretral e melhorar, portanto,
a coaptação da mesma. Parece melhorar também a função do esfíncter urinário.
Está, geralmente, reservado
para incontinências urinárias de esforço ligeiras, por deficiência
intrínseca do esfíncter urinário. Nos casos de hipermobilidade uretral
concomitante, pode ser usado como tratamento complementar de uma cirurgia
convencional. Não deve ser aplicado em doentes com hiperactividade do
detrusor ou obstrução infra-vesical.
O procedimento é realizado no
bloco operatório e pode ser efectuado sob anestesia loco-regional (raquianestesia)
ou anestesia geral.
A eficácia desta técnica é
inferior às fitas sub-uretrais e tem tendência a diminuir com o tempo. Podem
ser atingidas taxas de sucesso de 75%. No entanto, aos 5 anos, apenas 30-40%
dos doentes se mantém secos.
Este tratamento endoscópico é
simples, pouco invasivo, com baixo risco de complicações e pode ser repetido
conforme a necessidade. É, portanto, uma opção válida em casos
seleccionados.
“Balões”
Com vista a evitar a
reabsorção e migração do material injectável dos bulking agents, foram
desenvolvidos balōes implantáveis por via endoscópica. O balão é constituído
por um elastómero de silicone, que é cheio com um hidrogel de pontes
cruzadas. Este tratamento é ainda experimental.
Colocação de
esfíncter artificial
O esfíncter urinário
artificial é um tratamento para a incontinência urinária de esforço moderada
a grave causada por deficiência do esfíncter urinário ou mesmo por ausência
de esfíncter.
É um dispositivo que apresenta
uma banda (cuff) insuflável que é colocada em redor da uretra e que a
comprime. A micção acontece quando se activa uma bomba que é colocada no
tecido celular sub-cutâneo, e que esvazia a água que se encontrra dentro da
banda para um pequeno balão.
A colocação do esfíncter
depende da capacidade do doente de o activar manualmente.
O esfíncter artificial não é
recomendado em doentes submetidos previamente a radioterapia, doentes com
alterações cognitivas ou motoras que impeçam a correcta manipulação do
mesmo, hiperactividade do detrusor refractária, neoplasia vesical recurrente,
refluxo vesico-ureteralou doença litiásica grave ou divertículos vesicais. O
doente deve estar bem informado e motivado. Deve ter a consciência de que
podem ocorrer complicações, entre as quais falência mecânica do esfíncter, e
que podem ser necessárias revisões.
As complicações possíveis são
perfurações da bexiga, uretra ou vagina, hematomas, retenção urinária,
infecção (1% a 3%), rejeição, erosão da banda (7% a 29%) e falência mecânica
do dispositivo. A taxa de revisão é de 8% a 50%.
Outras Técnicas e Métodos de
Tratamento
Injecção de
Toxina botulínica (“Botox”)
Nos doentes com
urgeincontinência grave e refractária ao tratamento com anticolinérgicos,
existe a opção da injecção de toxina botulínica na parede da bexiga. Esta é
feita atraves de um cistoscópio, no bloco operatório, sob anestesia. Esta
toxina provoca a diminuição da força de contracção do músculo da bexiga e a
diminuição dos sintomas. 70 a 80% dos doentes respondem ao tratamento, com
melhoria no número de episódios de urgência e melhoria da qualidade de vida.
A duração do seu efeito é de 9 meses a 1 ano, podendo o tratamento ser
repetido conforme necessidade.
-
Exame
Geral
O seu médico
poderá fazer um exame objectivo geral <8além do exame ginecológico, masi
específico), em que avalia a presenca de edemas, que podem contribuir para
um aumento da quantidade de urina produzida durante a noite e incontinência
nocturna, uma avaliação neurológica e cognitiva. Poderá efectuar um exame
abdominal, bem como um exame anal, para avaliar o tónus dos músculos do
períneo e a sensibilidade do mesmo.
Inquéritos e Escalas de Sintomas
ESCALAS
DE SINTOMAS
Diário
Miccional
O diário
miccional é uma maneira fácil de se obter uma noção concreta do "dia-a-dia
miccional" do doente. Consiste no registo, por parte do doente, das horas a
que urina, bem como da quantidade que urina e de eventuais sintomas
associados. Este exame é não só um importante meio complementar de
diagnóstico, mas também uma "arma" terapêutica, pois permite ao doente
materializar e compreender melhor as suas queixas, bem como auto-avaliar as
melhorias com a terapêutica instituída, melhorando a sua auto-confiança e
qualidade de vida.
Exame Ginecológico
A observação
ginecológica permite avaliar se há atrofia urogenital. Esta é indicada pelo
estreitamento do introito vaginal, redução das dimensões da vagina,
retracção cranial do meato uretral e diminuição das pregas mucosas vaginais.
Permite também avaliar a sensibilidade perineal e o tónus dos músculos do
pavimento pélvico. A presença de corrimento uretral pode ser sugestivo de um
divertículo da uretra ou de uma infecção.
Durante este
exame, importa evidenciar as perdas urinárias. Assim, recorre-se a testes de
provocação, para o Urologista possa constatar a existência de perdas, o seu
grau e relação com a anatomia da doente.
As perdas de
urina podem ser evidentes quando a doente tosse ou faz esforço abdominal
(manobra de Valsalva).
-
Q-tip
test
O Urologista
vai avaliar a mobilidade da uretra, nomeadamente o seu grau de deslocação
inferior (movimento de báscula) durante o esforço. A amplitude desse
movimento da uretra pode ser mais finamente avaliado através do Q-Tip Test,
que consiste na introdução de um pequeno estilete na uretra e avaliar o
ângulo de mobilidade da mesma durante a tosse.
Prova de Bonney
Este exame é
uma manobra simples, que é executada durante o exame ginecológico, se forem
presenciadas perdas urinárias com a tosse ou esforço. Consiste na elevação
das estruturas peri-uretrais através da vagina, e na repetição da tosse ou
esforço abdominal. Se esta manobra eliminar as perdas urinárias,
provavelmente a incontinência dever-se-á à hipermobilidade uretral e a
doente poderá ser uma candidata à colocação de uma fita sub-uretral.
Pad-test
Este teste
consiste em fazer esforços estandardizados, ou seja, tosse ou esforço
abdominal (manobra de Valsalva) com protecção com um penso e posterior
pesagem do penso para determinar a quantidade de urina perdida. É um método
fácil de quantificar as perdas.
Ecografia (vesical, pélvica, endovaginal)
Um outro exame
que é geralmente solicitado na avaliação da incontinência urinária é a
ecografia. A ecografia da bexiga (“vesical”) é praticamente indispensável,
mas o seu médico poderá também solicitar uma ecografia pélvica (em que se
avaliam os outros orgão pélvicos, além da bexiga, como o útero e os ovários)
ou uma ecografia com sonda endovaginal.
Medição de Resíduo pós-miccional
Esta medição
pode ser feita ecograficamente, de modo em tudo semelhante a uma ecografia
vesical, ou através do esvaziamento da bexiga por uma sonda de esvaziamento
vesical ou uma algália.
A presença de
um resíduo miccional significativo é um dado importante, opus de indicar uma
obstrução infra-vesical ou uma alteração da função do músculo da bexiga (detrusor).
Análises
Urina II - É
importante analisar a urina. A urina II permite avaliar a presença de
infecção ou outras alterações que nos indiquem eventuais problemas renais.
Urocultura -
Permite avaliar a presença de microrganismos causadores de infecção
urinária, caracterizando-os e avaliando a sua sensibilidade a antibióticos.
Análises
sanguíneas - O seu médico poderá também pedir análises ao sangue, com vista
a uma avaliação do estado geral.
Estudo Urodinâmico
O estudo
urodinâmico é um estudo funcional do aparelho urinário baixo, que na mulher
consiste na bexiga, na uretra e nas suas estruturas envolventes.
Tem particular
importância na determinação da causa da incontinência urinária e na
definição do tipo de terapêutica e expectactivas a ter. É um exame demorado
(cerca de 30 a 60 minutos) e invasivo, pois é necessário a introdução de uma
sonda na bexiga e de uma sonda rectal, com um pequeno balão na sua
extremidade.
O estudo
urodinâmico pode ser útil nas seguintes situações:
Doente com
sintomas do aparelho urinário inferior obstrutivos ou esvaziamento
incompleto da bexiga (resíduo pós-miccional elevado). O exame pode revelar,
por exemplo, que pode ser uma dissinergia vesico-esfincteriana ou uma bexiga
hipotónica.
Doentes sem
melhoria significativa com medidas conservadoras e medicamentos como os
anticolinérgicos. Nestes casos, este exame pode apontar para uma evetual
doença neurológica ou evidenciar uma obstrução infra-vesical não evidente.
Doentes com
incontinência urinária mista, com componente de urgeincontinência dominante.
Este exame
consiste nas seguintes avaliações:
Cistometria
Fluxometria
Estudo pressão/fluxo
Perfilometria uretral
Electromiografia (apenas em casos particulares)
Este exame
está divido em 3 tempos. O primeiro – cistometria – consiste numa fase de
enchimento vesical lento, com soro fisiológico, e a concomitante avaliação
das pressões intra-vesical (catéter vesical), intra-abdominal (catéter de
balão intra-rectal) e na medição de um eventual fluxo urinário incontinente
(urofluxómetro). Durante esta fase é pedido ao doente que avise assim que
tiver a primeira sensação de desejo de urinar, quando tem forte vontade de
urinar e quando sente que a micção será iminente. É também pedido que tussa
e faça esforço abdominal (manobra de Valsalva) periodicamente, de modo a
verificar se há perdas urinárias com essas manobras.
O segundo
tempo é a fase miccional, altura em que se obtém a fluxometria e o estudo de
pressão-fluxo. O primeiro consiste na medição do débito de urina, ou seja, o
volume urinado por unidade de tempo (mL/s). O segundo consiste na medição
das pressões intra-vesicais (através do catéter vesical) durante a micção, o
que permite avaliar a força da contracção do músculo da bexiga e a sua
sincronização com o relaxamento do esfíncter urinário.
O terceiro
tempo - perfilometria uretral - permite avaliar a pressão de encerramento do
esfíncter uretral, através de um transdutor colocado na ponta de um catéter
que percorre a uretra à medida que é recolhido.
A análise de
todos estes parâmetros permite-nos compreender o comportamentoda bexiga, a
relação dos sintomas com as medição encontrdas e o esclarecimento da causa
da incontinência urinária e/ou disfunção miccional.
Geralmente,
nas mulheres, podemos ter os seguintes traçados:
1. Fluxo
normal, mas com um início rápido, que pode ser observado em mulheres com
urgência miccional.
2. Fluxo
diminuído (fluxo máximo abaixo dos 15mL/sec), contínuo. Pode ser devido a
obstrução uretral ou diminuição da força de contracção do músculo da bexiga.
Isto é importante no contexto de uma correcção cirúrgica da incontinência,
já que neste caso o risco de retenção urinária pós-operatória é superior.
3. Fluxo
diminuído e intermitente. Geralmente indica dissinergia vesico-esfincteriana
com contracção/relaxamento intermitente do esfíncter durante a micção.
Os resultados
do estudo urodinâmico são interpretados no contexto específico de cada
doente e do seu tipo de incontinência, sintomas e patologia associada. De um
modo geral, podemos ter as seguintes situações:
1.
Incontinência Urinária (de esforço ou mista) com cistometria normal: É
frequente termos uma cistometria normal (capacidade vesical de cerca de
400cc, ausência de contracções não inibidas, compliance normal, sensação
miccional normal) associada a. É considerado um sinal e bom prognóstico para
o sucesso da correcção cirúrgica.
2.
Incontinência Urinária (de esforço ou mista) com cistometria alterada: Se
forem encontradas contracções não inibidas (involuntárias) do músculo da
bexiga. Quando estas contracções ocorrem no final da fase de enchimento de
uma bexiga com capacidade e compliance normais, são difíceis de interpretar.
Não são uma contraindicação para a cirurgia, podem estar associadas a piores
resultados pós-operatórios. Se ocorrerem em elevado número e com amplitudes
elevadas, podem indicar uma bexiga neurogénica, merecendo uma abordagem
específica.
3.
Urgeincontinência com cistometria normal: Urgência sensorial é frequente e
frequentemente associada com cistometria normal, ou seja, com uma bexiga
estável. Pode haver uma ligeira diminuição da capacidade vesical e uma
primeira sensação de desejo miccional precoce. Os medicamentos
anticolinérgicos são, geralmente, pouco eficazes neste contexto.
4.
Urgeincontinência com cistometria alterada: A presença de contracções não
inibidas (involuntárias) do músculo da bexiga ou a perda de compliance levam
são muitas vezes as alterações que causam a urgeincontinência. Nestes casos
deve-se suspeitar de bexiga neurogénica.
A relação
entre o fluxo urinário e a pressão intra-vesical não foi ainda
suficientemente estudada nas mulheres. As tabelas e nomogramas usados na sua
interpretação foram desenvolvidos para homens e podem não ter a mesma
aplicabilidade na mulher. No entanto, o estudo urodinâmico pode dar
informações muito importantes, que podem ajudar o médico e o doente a
escolher o tipo de tratamento indicado e a prever os resultados do mesmo.
Cistoscopia
A cistoscopia
permite a observação do interior da uretra e da bexiga através da introdução
de um aparelho endoscópico pela uretra. Está indicada na presença de
hematúria (presença de sangue na urina, micro ou macroscópica), sintomas do
aparelho urinário inferior irritativos, ou na existência de outra patologia
associada. Alguns autores recomendam a realização desde exame por rotina
antes da cirurgia para correcção da incontinência.
Ressonância Magnética Nuclear Pélvica
A ressonância
magnética nuclear pélvica não tem habitualmente interesse para o estudo da
incontinência urinária. No entanto, é cada vez mais usada para a avaliação
de prolapsos urogenitais, que, como referido anteriormente, se encontram
frequentemente associados à incontinência urinária. Parece ser superior ao
exame ginecológico convencional em termos de sensibilidade.